空氣污染：容易忽略的卒中死亡率因素

程冬雨

隨著多年以來的大力宣傳和普及，社區醫師和下級醫師已經對卒中常見的危險因素達到熟練掌握：控制體重，合理膳食，規律運動，控制血壓、血糖和血脂。然而，少有社區醫師能夠將空氣污染和卒中的死亡率聯系起來。因此，本文將對這個問題進行分析和闡述，幫助臨床醫師做好健康教育。

一 室內空氣污染的主要來源：煙草

吸煙是一種明確的卒中獨立危險因素。在經常吸煙者中，吸煙量與卒中風險之間存在量效關系。資料證實，對于曾經吸煙者，卒中風險在戒煙后2年開始降低，在戒煙后5年降至不吸煙者的水平。對于既往有卒中史的患者，在校正人口統計學因素、共存疾病和生活習慣后，戒煙與全因死亡率降低顯著獨立相關。美國的一些研究資料表明，在2000—2009年期間，吸煙率下降導致了吸煙相關的卒中死亡數量減少，而且這種下降幅度遠遠高于此前數十年，這要歸功于吸煙率獲得了更大幅度的降低，提示吸煙對卒中死亡率的總體下降具有中度的影響。

除了主動吸煙之外，最近數十年研究二手煙暴露（也稱為被動吸煙和環境性吸煙）與卒中風險聯系的研究數量有所增加。2006年，Lee和Blair報道了暴露于配偶（或近親）吸煙與卒中風險的合并RR值為1.25（95%CI 1.16—1.36）。研究結果提示，二手煙暴露可能是卒中發病和卒中死亡的危險因素。二手煙暴露率隨著時間的推移也已經大幅下降，提示可能對卒中死亡率下降有促進作用。

煙草是室內空氣污染的主要因素之一。目前所大力宣傳的公共場合禁止吸煙，減少主動吸煙人群，都是非常有力的措施。煙霧減少肺部疾病的發生，而肺部疾病是卒中死亡率增加的原因之一。

二 空氣污染和顆粒物與卒中的關系

眾所周知，PM 10和PM2.5都是標準污染物。然而，這些空氣污染物能對人體造成許多危害，卒中是其中的一種。2010年AHA報告指出，流行病學研究證據表明短期或長期暴露于PM對卒中風險和死亡率均有影響。就是說，在PM水平低于世界許多其他地方的美國，時間序列研究表明PM l0急性暴露與卒中住院之間存在顯著相關性；美國的另外一個研究表明，PM2.5短期暴露與卒中風險和死亡率之間均存在顯著相關性；AHA報告稱，在美國以外的地區也有PM卒中相關性的支持證據。

在長期影響方面，該領域的研究正在增多。婦女健康促進會（WomenS Health Initiative，WHI）的一項研究顯示，校正混雜因素后，致死性（HR 1.83，95%C/1.11—3.00）腦血管病和非致死性（HR 1.28，95%C/1.02—1.61）卒中的風險均隨著PM2.5暴露的增高而升高。

三 空氣污染可以增加心血管事件的發生率，從而間接增加卒中死亡率

哈佛六城市研究（Harvard Six Cities Study）的隨訪研究中，分別在1974—1989年（1期）和1990—1998年（2期）這2個時期內確定PM2.5濃度與心血管死亡率。

該研究顯示，PM2.5暴露與心血管死亡率有關，而且相關性程度在這2個時期相似；校正混雜因素后，心血管死亡率隨著時間的推移出現的改善與這2個時期之間PM2.5平均濃度的下降存在聯系。特別需要指出的是，在校正1期的PM2.5濃度后，2期的平均PM2.5濃度每降低10微克/m?與心血管死亡風險降低有關（RR 0.73，95%C/0.57—0.95）。

從研究結果來看，空氣污染可以造成血壓升高，心臟驟停，心律失常，心力衰竭和急性冠脈事件；同時，長期的空氣污染會增加深靜脈血栓形成的風險。

目前雖然沒有確定的直接證據證明空氣污染與卒中死亡率之間存在明確的因果關系，但是美國大力控制空氣污染物之后，卒中的死亡率是有所下降的。而在我國，空氣污染的形勢比較嚴峻；因此，對社區患者加強健康教育，減少空氣污染的影響，可能對卒中患者的生存率和生存質量產生影響。