破解“看病貴” 商業健康險不可或缺

編者按

兩會閉幕之后，對于民生保障功能的期待、對于行業反腐的需求、對于保險制度的完善和細化都是金融行業尤其關注的。有代表表示“作為市場化的風險管理與資金融通機制，保險可為‘一帶一路建設提供重要支撐與保障。”而整個十三五計劃期間將是保險業取得重大突破的階段。

對于民生的考量，百姓的理解更加淺顯與迫切，看病貴、看病難，醫患矛盾是首當其沖需要解決的。但這樣的問題不是今天才有的——經過多年醫改試水，這樣的問題并未從根本上得到解決，醫改最讓百姓詬病的就醫問題卻日益凸顯。

實際上，我國的商業保險機構多年來都在積極探索破解“看病貴、看病難”的路徑，隨著醫改引入市場機制，商業保險入局基本醫保，而借助新常態下的政策利好，商業保險特別是多年來備受虧損困擾的健康保險不僅逐漸走上了發展的快車道，更是被提高到了“生力軍的作用”。

由于人口基數大、國情復雜，我們無法直接套用國外已有的經驗作為案例范本，但從國際大環境看，用金融手段介入化解醫療矛盾是必經之路。在這個階段有試錯的機會，大膽嘗試才能領先于行業，成為下一個財富新貴。

常言道“人吃五谷雜糧，難免生病。”生病了就應該到醫院接受正規醫生的專業診治。但一說到醫療，“看病難”、“看病貴”、“醫患糾紛”等熱詞馬上就會浮現眼前。可見多年的醫改成效并沒有打消老百姓的種種疑惑。據衛生部調查數據顯示，中國約有近半居民有病不就醫，29.6%的居民應住院而不住院。

Part 1降費 商業險要成醫保必需品

“看病難、看病貴”事關國計民生，再次成為“兩會”期間的熱點話題。隨著醫改的推進，國務院把商業健康險參與基本醫療保險體系作為解決看病貴的重大措施之一。保監會副主席黃洪日前表示，商業健康險應當成為我國醫療保障體系的重要支柱。在醫改仍然探路的當前，商業健康險如何成為醫改必需品，是事關醫、險兩界共同研究的重要課題。

減負

商險三種模式

試點基本醫療保險

看病貴國人深有體驗。在政協會議上，全國政協委員羅茂鄉說：“1/3困難職工因病致貧。我們單位一個廳級干部，為了看病把房子賣了。”

據國家人力資源和社會保障部數據顯示，去年我國社保基金總收入為39592億元，同比增長12.3%；基金總支出合計為32977億元，同比增長18.1%。《中國醫療衛生事業發展報告2014》指出，2000—2013年，城鎮職工基本醫療保險基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。以此來推，2017年醫保基金收不抵支，2024年將出現7353億元的嚴重赤字。

“當前社會醫療保險籌資的增長速度與經濟發展同步，但是醫療費用支出的增速遠快于國家GDP增速，醫保基金的支付能力在不斷減弱，這給商業醫療保險介入市場提供了空間。國務院鼓勵商業健康險在深化醫改中發揮生力軍的作用。”中國人民健康保險股份有限公司北京分公司健康管理部總經理羅濤認為。

現在基本醫療保險包括城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合三種基本醫療保險，但由于基本醫保目錄以外的醫療費用不能報銷、報銷比例限制和大額醫保起付線較高等原因，老百姓住院后不少費用仍要自掏腰包。“商業健康險參與基本醫療保險，有專業人士核查醫療費用，這對于降低老百姓的醫療支出意義重大。”羅濤表示。

目前保險公司介入基本醫療保險有三種模式，包含委托經辦和風險承擔兩種類型。委托經辦類型就是保險公司不承擔風險，只負責服務，收取服務管理費。承擔風險類型就是保險公司以承保形式收取保費，承擔賠付風險，同時介入基本醫療服務，基本醫療服務包括門診和住院醫療服務。

運行

需要醫保市場

競爭機制

羅濤介紹：“商業健康險融入基本醫保，平谷模式是值得推廣的一種模式。”在2011年，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司由北京市衛計委牽頭在平谷區試點。“我們和醫保基金合作，可提高醫保基金運作效率，核查治療真實性和合理性，實現控費。”

羅濤表示，保險公司投入了很多人力，有80多名醫學專業的醫生以農合管理中心的身份進駐醫院，對醫保基金使用的真實性和合理性進行核查。這些專業的核查人員發現，在醫院住院處發現有的人低標準住院、小病大養。有的診斷與治療手段不匹配，比如因腳氣病治療的患者被醫生要求做了頭顱CT。“在平谷做了試點之后發現，2011年平谷的新農合費用比上一年增長20%—30%，2014年平谷的新農合支出比上一年同比增長2%—3%，顯然新農合支出增幅減少，實現了控費。這種模式也開始在密云、門頭溝等地做了試點。”

羅濤認為，目前公立醫院不缺病人，商業健康險是在政府的大力支持下融入基本醫療保險，平谷這種模式如果推廣，保險公司需要在政府的推動下與醫療機構合作。中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示，國家基本醫保體系需要引入市場機制，讓商業保險公司通過競爭來參與基本醫保。比如說，人社部門出一個報銷比例和報銷藥品種類的政策，商業保險公司會根據自己的實力進行競爭，有的保險公司通過加大報銷比例和擴大報銷藥品種類的方式來吸引參保客戶。保險公司作為政策的執行方，會對公立醫院門診處方進行審核和住院病人進行核查，減少過度醫療和小病大養的事情發生，從而減低醫療費用支出。

另外，商業健康險融入基本醫療保險體系，保障低收入人群醫療，國外有的做法值得借鑒。在美國，有健康維護組織（Health Maintenance Organization）的醫療保險形式是專門針對中低收入人群。該組織是在收取固定預付費用后，為特定地區主動參保人群提供全面醫療服務。HMO參加者在繳納保險費后看病時只需支付少量掛號費，基本不用承擔其他費用。HMO保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫療機構提供醫療服務，醫療機構為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約。“隨著醫改的推進，醫保管辦分開，保險公司和醫療機構合作的方式來推進商業健康險進入基本醫療保險是可操作的路徑。”羅濤認為，國外醫療機構以折扣價的方式與保險公司簽約，會減少中低收入人群的醫療支出，值得借鑒。

預防

健康管理開發是趨勢

如何低成本、合理、科學地解決商業健康險在基本醫保體系運行，并使得該運行具有可持續性？羅濤表示，現在政府推動的保險公司的試點是保本微利。商業健康險介入基本醫療保險要實現保險公司盈利、患者健康、減少國家財政支出三贏的目標，需要改變服務模式。以前是病中、病后服務，現在要服務前置，做病前服務。

“防患于未然，治未病險種的開發是一個可展望的方向，而開發中醫藥養生保險產品很關鍵。中醫藥是簡便驗廉，不僅可以減少費用支出，還是治未病非常有效的醫學模式。” 中國社科院中醫藥事業國情調研組執行組長陳其廣表示。

對于投保人來說，在未病時做健康管理，少生病，即便生病了能做到早發現這是保險公司進行精細化控費的途徑。于是“保險保單+健康管理”將是商業健康險的發展模式，這種模式在國內已經有了雛形。

來源：《北京商報》

Part 2 商業險迎來最佳機遇

在今年李克強總理所作的政府工作報告中，“保險”不僅被多次提及，而且已經深入到事關民生工作的方方面面。推動商業保險積極參與多層次社會保障體系建設，大力發展商業健康保險、城鄉居民大病保險、老年護理保險、商業養老保險，完善醫療和養老保障體系，已成為當前保險業亟待推動的重要工作。

統計數據顯示，2014年，我國商業保險完善社會保障的作用顯著增強。大病保險在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10～15個百分點。各類醫療保障經辦服務人數達3.2億。企業年金委托服務覆蓋3.5萬個企業的877萬職工，受托管理資產3160億元。

醫保如膚，商保如衣。基本醫保和商業健康保險只有彼此配合、相輔相成，我國才能構筑起完整而充實的醫療保障體系。可以說，在國家持續推進民生改善和社會保障體系建設的大背景下，商業保險可以最大程度地解決現階段最關乎民生福祉的養老和醫療問題。

政策紅利

釋放商保發展空間

當前，人口老齡化正對我國醫療保障體系發展產生現實壓力。我國65歲以上的老年人口數量已達2.12億，占總人口的16%。最新的全國居家養老狀況調查報告顯示，十個大城市被調查者及配偶的支出中，醫療費用是除基本生活費外最大的支出，月均支出1039.8元，占家庭總支出的四分之一。應該說，當醫保只能滿足人們就醫時的最基本需求，商業健康保險則可以有效彌補社會保障在供給上的不足。

去年8月，《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》提出“把商業保險建成社會保障體系的重要支柱”，為商業保險在社會保障體系中的角色定調。隨后國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》提出“使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮生力軍作用”，為商業健康保險發展進一步指明了方向。

“確定加快發展商業健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水平。”國務院總理李克強去年曾多次強調，深化醫改要政府和市場“兩手并用”。用改革調動社會力量，發展商業健康保險，與基本醫保形成合力，有助于提高群眾醫療保障水平、滿足多層次健康需求。

借商保之力

共托民生改善

從國際來看，醫療費用呈長期“剛性”上漲的特點，單靠政府財政支出難以應對。對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍指出：“今年政府工作報告中對養老保險、大病保險的關注，表明國家希望借商業保險之力，由政府和市場之手共同完成托起民生改善的壯舉。”

作為基本醫保的“接手”和“助手”，商業健康保險在管控社會風險、保障百姓就醫方面的作用不可替代。“很多國家都是利用商業保險給國民養老、醫療等方面更多的選擇，我們今后也一定是向著這個方向發展。”全國人大代表、亞洲金融集團及亞洲保險有限公司總裁陳智思如是說。

“個人醫療費用負擔重，需要我們加快發展商業健康保險，及早引導居民做出更科學合理的醫療財務規劃，拓寬全社會健康保障資金來源在日前表示，發展商業健康保險，對于完善多層次醫療保障體系的作用非常明顯。商業健康保險與基本醫保、大病保險的有機銜接，可以提高家庭的健康保障程度。一方面，可以減輕居民個人醫療費用支出負擔，另一方面，按照現行基本醫保制度，有些疾病的治療需要用進口藥或是“三個目錄”以外的藥是不能給予報銷的。而居民如果投保了商業健康險，則可以得到相應的保障。

隨著醫改進入第六年，健全全民醫保體系，成為今年醫改工作的重點之一。國家衛計委體改司相關負責人日前表示，2015年將繼續推進建立穩定的籌資增長機制；全面實施城鄉居民大病保險；建立健全重特大疾病保障機制；推進支付方式改革；大力發展商業健康險。

稅收優惠政策

亟待落地

盡管政府期望商業健康保險成為醫療支出的主要來源，然而目前顯然尚未得到充分利用。有統計顯示，2014年，我國商業健康保險保費收入達到1587億元，同比增長41%。但健康險在我國保險總保費中占比僅為8%，遠低于美國40%的水平；健康險的人均保費僅為116元，也遠低于美國的16800元。

“商業健康保險作為一種市場化的醫療籌資機制，不僅可以調動政府、企業、個人等資源參與醫療保障體系建設，還有利于形成穩定、多樣化的籌資來源，降低財政壓力，實現醫保制度的可持續發展。”黃洪強調，要真正實現“兜住底”、“蓋住面”，我國醫療保障體系還要發展多種形式的補充醫療保險等。

政府拋出的“信號”也得到專業健康險公司的迅速呼應。招商信諾人壽CEO孫勇表示，“隨著國家醫改政策的不斷深入，加上居民財富與健康意識的日益增強，商業健康保險將成為保險行業最重要的價值增長點。”

分析人士認為，政府出臺的一系列利好政策也為專業健康保險公司深度介入健康管理產業鏈、大力推動健康管理服務掃清政策壁壘，雙方可謂一拍即合。與此同時，專業健康險公司勢必迎來新一輪激烈競爭，健康險行業也將迎來轉型升級。對專業健康保險公司來說，如何把握機遇和挑戰，利用自身優勢，實現差異化競爭，搶占市場先機是關鍵。專家指出，稅收政策將推動健康險大擴容，提升未來新單增速和新單結構改善預期，未來“保險保單+健康管理”將是健康險發展模式。同時，商業健康險的發展將據悉，業內期盼已久的商業健康險稅收優惠政策的出臺，有望在兩會后取得突破性進展。黃洪表示，商業健康險在今后的多層次醫療保障體系中可以發揮“生力軍”作用，目前商業健康險在保費占比偏低，將加快推進稅優政策落地。

據介紹，去年底，保監會已和財政部等有關部委協調，爭取有利的健康險稅收優惠政策。具體有三項：爭取制定出臺個人購買商業健康險的稅收優惠政策，協調相關部委研究利用城鎮職工醫保個人賬戶資金購買商業健康險；研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策，降低、減免大病保險業務保險保障基金的征收標準；研究減免保險機構經辦基本醫保的營業稅。

專家表示，稅收優惠政策將推動健康險大擴容，提升未來新單增速和新單結構改善預期。未來7年內，健康險年均增速預計可達25%以上，到2020年全國健康險保費收入將達6000億元。

來源：《上海金融報》

《金融時報》