巨大兒的苦惱和預(yù)防

上周科里又剖了一個(gè)巨大兒，4700g，手術(shù)過(guò)程中胎盤還未娩出，子宮逐漸變軟，馬上給予卡前列素氨丁三醇 250ug子宮肌層注射預(yù)防產(chǎn)后出血。手術(shù)結(jié)束后，子宮收縮良好，術(shù)中出血共計(jì)450ml，對(duì)新生兒及時(shí)測(cè)血糖正常，并囑喂養(yǎng)糖水預(yù)防低血糖，叮囑產(chǎn)婦及早給新生兒開(kāi)奶。

筆者曾詢問(wèn)過(guò)此孕婦病史，她并沒(méi)有其它并發(fā)癥，孕期吃得不多，但是喜愛(ài)甜食和淀粉類食物，運(yùn)動(dòng)偏少。

妊娠婦女是特定生理狀態(tài)下的人群，妊娠期婦女通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的全部營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)280日，將一個(gè)單細(xì)胞受精卵孕育成體重約3.2kg的新生兒。與非孕期同齡婦女相比，孕婦生殖器官及胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育需要更多的營(yíng)養(yǎng)。2006年聯(lián)合國(guó)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行委員會(huì)提出，從妊娠到出生2歲是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)預(yù)防成年慢性病的機(jī)遇窗口期。將慢性病的預(yù)防提前到生命的開(kāi)始，這也意味著，圍產(chǎn)期的營(yíng)養(yǎng)可能關(guān)系到一生的健康。

若孕婦在妊娠期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)直接影響胎兒生長(zhǎng)和智力發(fā)育，導(dǎo)致器官發(fā)育不全，胎兒生長(zhǎng)受限及低體重兒，容易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形和胎死宮內(nèi)。在妊娠期增加營(yíng)養(yǎng)，關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)該保持高熱量，含有豐富蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、微量元素和維生素，但要注意避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，引起巨大兒或微量元素過(guò)剩導(dǎo)致的中毒反應(yīng)。21世紀(jì)生殖醫(yī)學(xué)三大主題仍然是生命的準(zhǔn)備、生命的保護(hù)、生命的質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)素的缺乏可能對(duì)機(jī)體免疫功能的改變產(chǎn)生影響，但過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生有害的影響。

妊娠期需監(jiān)測(cè)孕婦體重變化。較理想的增長(zhǎng)速度為妊娠早期共增長(zhǎng)1~2kg；妊娠中期及晚期，每周增長(zhǎng)0.3~0.5kg（肥胖者每周增長(zhǎng)0.3kg），總增長(zhǎng)10~12kg（肥胖孕婦增長(zhǎng)7~9kg）。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝入，使每周體重增量維持在0.5kg左右。

熱量是能量之源，妊娠期間每日至少增加100~300kcal熱量。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出在妊娠4~6月期間，孕婦進(jìn)食蛋白質(zhì)每日應(yīng)增加15g，在妊娠7~9月期間，每日應(yīng)增加25g。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來(lái)源于動(dòng)物，如肉類、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚(yú)，能提供最佳搭配的氨基酸尤其是牛奶。妊娠中期以后，每日進(jìn)主食0.4~0.5kg，可以滿足糖類的需要。

微量元素中除了鐵，幾乎所有的微量元素均可以在平時(shí)的食物中得到補(bǔ)充。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議孕婦每日膳食中鐵的供應(yīng)量為28mg，因很難從膳食中得到補(bǔ)充，故主張妊娠4個(gè)月開(kāi)始口服硫酸亞鐵0.3g，qd。妊娠期增加鈣的攝入，以保證孕婦骨骼中鈣不致因滿足胎兒對(duì)鈣的需要而被大量消耗。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議自妊娠16周起每日攝入鈣1000mg，于妊娠晚期增至1500mg。推薦孕婦于妊娠3個(gè)月后，每日從飲食中補(bǔ)鋅20mg。孕婦血鋅正常值為7.7~23μmol/L。提倡整個(gè)孕期服用含碘鹽。

此外，還有維生素參與機(jī)體重要的生理過(guò)程，主要從食物中獲取。

巨大兒的相關(guān)知識(shí)

【巨大胎兒】

指胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g。目前歐美國(guó)家定義胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4500g。近年因營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩致巨大胎兒的孕婦逐漸增多趨勢(shì)。

1、高危因素：孕婦肥胖；妊娠合并糖尿病，尤其是Ⅱ型糖尿病；過(guò)期妊娠；經(jīng)產(chǎn)婦；父母身材高大；高齡產(chǎn)婦；有巨大胎兒分娩史；種族、民族因素。

2、對(duì)母體影響：頭盆不稱發(fā)生率上升，增加剖宮產(chǎn)率；經(jīng)陰道分娩主要危險(xiǎn)為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重的陰道損傷和會(huì)陰裂傷甚至子宮破裂；子宮過(guò)度擴(kuò)張，易發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫產(chǎn)道，容易發(fā)生尿瘺或糞瘺。

3、對(duì)胎兒影響：胎兒大，常需手術(shù)助產(chǎn)，可引起顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。

【預(yù)防】

1、孕期適當(dāng)飲食及運(yùn)動(dòng)，不合理的飲食可導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的累積，若不進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)將使巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師建議孕婦每日應(yīng)當(dāng)進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)，然而很多人認(rèn)為在孕期進(jìn)行鍛煉是有害的。而事實(shí)上，懷孕期間劇烈運(yùn)動(dòng)與早產(chǎn)和低體重兒可能有一定的關(guān)系，但中度或輕度運(yùn)動(dòng)并不會(huì)導(dǎo)致這種結(jié)果，甚至?xí)p少妊娠期糖尿病及子癇前期的發(fā)生。孕期定期鍛煉可使巨大兒的發(fā)生率降低23%。

2、糖尿病的治療與預(yù)防：孕婦都應(yīng)該做好糖尿病的篩查，一旦確診為妊娠期糖尿病，就應(yīng)該遵從醫(yī)師指導(dǎo)，合理攝取營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。

3、預(yù)防過(guò)期妊娠：過(guò)期妊娠若胎盤功能正常，胎兒可繼續(xù)生長(zhǎng)，新生兒的出生體重可隨著孕齡的增加而逐漸增加，所以應(yīng)積極采取措施終止妊娠。

總之，巨大兒分娩時(shí)的母嬰并發(fā)癥顯著高于非巨大兒，孕婦孕期應(yīng)注意控制體重的增加，定期檢測(cè)血脂、血糖水平，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。通過(guò)上述有效的預(yù)防措施可以降低巨大胎兒的出生率。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道