新生兒壞死性小腸結腸炎外科干預早期指征的探討

陳佳楠

廈門大學附屬第一醫院兒科，福建廈門 361001

新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生兒常見的胃腸道急癥，是早產兒死亡的主要原因[1]。NEC的發病機制目前尚不明確，大多認為與早產、喂養不當、感染、腸黏膜缺氧缺血及細菌異常種植等原因有關[2-4]。該文通過回顧性分析我院2012年1月—2014年12月收治的40例新生兒壞死性小腸結腸炎的病例，探討其中需接受外科干預的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集在該院新生兒重癥監護室住院治療并確診NEC的病例共40例，平均胎齡32+6周，平均出生體重（1797±614）g，根據是否需要接受手術分為兩組，其中保守治療組26例，需手術組14例。兩組病例資料在胎齡、性別比、出生體重及圍產期高危因素等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 診斷標準

參照邵肖梅等[5]《實用新生兒學》（第四版）以及修正Bell-NEC分期標準。排除資料不完整及先天性消化道畸形的病例。入選40例NEC分期：I期有17例；II期10例，占25%；Ⅲ期13例，占32.5%。

1.3 分析方法

采用回顧性分析的方式對收治患者的臨床資料進行分析研究，觀察并統計患兒早期臨床表現（診斷NEC后3 d）及輔助檢查結果（實驗室檢查、X線檢查、血或腹水培養），以出現腹腔游離氣體、彌漫性腹膜炎、腹腔包塊、腸鳴音消失等癥狀之一作為新生兒壞死性小腸結腸炎手術指征，根據是否需要接受手術分為保守治療組和需手術組，保守治療組采用禁食、胃腸減壓、抗生素治療及靜脈輸液、維持酸堿平衡等常規治療，需手術治療組采用壞死性小腸結腸炎手術治療，并對保守治療組與需手術組進行危險因素比較

表3 接受保守治療與手術治療的NEC輔助檢查比較[n（%）]

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒臨床表現、輔助檢查結果等指標，并展開組間對比。

1.5 統計方法

以SPSS 16.0統計學軟件處理數據，計數資料以（%）表示，并進行 χ2檢驗。

2 結果

2.1 早期臨床表現

40例患兒的發病日齡（11.53±9.75）d，其中早產兒（12.15±9.75）d。需手術組的患兒在診斷前3 d出現肉眼血便、腹壁紅腫、腹部觸痛以及需要機械通氣的比例高于保守治療組見表2。

2.2 輔助檢查

兩組診斷NEC后的首次血常規、血氣分析部分指標差異無統計學意義（P＞0.05）；對比診斷3 d內腹部X片，需手術組的患兒出現腸襻固定、梗阻或腸壁間積氣、氣腹的比例高于保守治療組；手術組的患兒病原學的檢出率高于保守治療組。見表3。

3 討論

NEC的救治難點中包括了何時需要手術干預。目前，腸穿孔作為NEC的手術指征得到廣泛認同。X線出現氣腹能明確提示腸穿孔，但往往這一征象出現時病情已進展十分嚴重，患兒預后差。故臨床上需要找尋NEC需要外科干預的最佳早期指征。

該研究采取回顧性病例分析方法，通過對保守治療組及需手術治療組的相關臨床因素分析，探討NEC需外科干預的早期指征。首先，兩組在胎齡、體重、圍產期窒息等高危因素的差異沒有統計學意義（表1），提示可能導致NEC的高危因素并非NEC需要手術干預的早期指征。

其次，該研究顯示肉眼血便、腹壁紅腫、觸痛，以及機械通氣支持，是手術介入的高危因素（P＜0.05）；其中，肉眼血便及腹壁紅腫、觸痛提示了NEC疾病的進展，可能與腸出血、腸壞死相關；而Clark等[6]研究表明機械通氣是NEC死亡組患兒的特征之一，可能與NEC進展影響至全身情況有關，該研究結果亦顯示需手術治療組機械通氣比例85.7%（12/14）明顯高于保守治療組3.8%（1/26）較高，而手術是NEC嚴重程度的標志，故與Clark等[6]研究結果一致。

第三，研究結果顯示需手術治療組患兒X線出現腸襻固定、梗阻、腸壁間積氣或氣腹表現，病原學檢出陽性率42.9%（6/14）明顯高于保守治療組11.5%（3/26）（P＜0.05）。腹部X線檢查是診斷 NEC最方便的手段。氣腹、固定腸絆等[7]均是NEC的手術指征，與本研究結果一致。Tepas等[8]曾提出以7種代謝紊亂（MD7）的頻數來確定手術時機，其中包括血培養陽性、酸中毒、血小板減少等，他們認為，MD7的頻數≥3作為手術指征可以改善NEC的預后。在該次研究中，手術組病原學陽性率高于保守治療組，這與這一研究是相符的；但在WBC升高或減少、PLT降低、CRP升高、酸中毒這4個方面兩組的差異無統計學意義（P＞0.05），可能與這些炎癥指標需要綜合分析、動態觀察有關，單次檢驗并不能準確提示病情的嚴重程度。

綜上所述，NEC需要接受手術治療的高危因素是多因素的，臨床應重視疾病早期癥狀與檢查，為選擇NEC治療方案提供參考。

[1]Lin HY,Chang JH,Chung MY,et al.Prevention of necrotizing enterocolitis in preterm very low birth weight infants:is it feasible[J].Formos Med Assoc，2013，113:490-497.

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[3]張守磊.52例新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床診治分析[J].中國醫藥指南，2015，13（2）：150-151.

[4]李立.新生兒壞死性小腸結腸炎的病理診斷與治療[J].中國醫藥科學，2015，5（9）：201-202.

[5]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：477-482.

[6]Clark RH，Gordon P，Walker WM，et al.Characteristics of patients who die of necrotizing enterocolitis[J].J Perinatol,2012,32(3):199-204.

[7]林慧佳，施麗萍，羅芳，等.腹部X線量表在新生兒壞死性小腸結腸炎中的應用價值[J].中國當代兒科雜志，2012，14(2):97-100.

[8]Tepas JJ 3rd，Sharma R，Leaphart CL，et al.Timing of surgical intervention in necrotizing enterocolitis can be determined by trajectory of metabolic derangement[J].J Pediatr Surg，2010，45（2）：310-314.