循證護理在預防心臟介入術后并發迷走神經反射中的應用

李 鑫，肖向莉，張 欣，佘興紅，馬芳芳

循證護理（evidence－based nursing，EBN）又稱實證護理，是指護士慎重、準確和明確地運用能夠獲得的最好的臨床專家的研究證據，同時結合護理專業技能和多年的臨床經驗，來制定出合適病人實際情況的護理計劃，提供護理措施。其核心內容是護理從業者突破以經驗為基礎的傳統護理模式，尋求以實證為基礎的科學的護理方法，為服務對象提供最佳護理［1，2］。隨著心導管技術不斷發展，心臟介入治療在臨床中廣泛應用，因其具有創傷小、安全、手術成功率高、病人易于接受等優點，已成為臨床上一種普遍應用的診斷和治療手段，能有效的治療風心病、心律失常、冠心病及某些先天性心臟?。?］。但該治療方式可能導致多種并發癥，其中最嚴重的是血管迷走神經反射（VVRS），如處理不及時，嚴重時危及病人生命。為探討循證護理在預防心臟介入術后并發迷走神經反射中的應用，該院將循證護理運用到心臟介入術后并發迷走神經反射的預防中，并獲得了一定的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年1月—10月收治的行心臟介入治療術的病人312例為研究對象，按時間順序分為對照組和循證組，其中對照組127例病人，男89例，女38例，年齡（55．38±2．45）歲。手術方式：單純冠狀動脈造影術59例，冠狀動脈造影加經皮冠狀動脈腔內成形術45例，心臟腔內電生理加射頻消融術11例，心臟起搏器植入術7例，先天性心臟病封堵術5例。循證組185例，男132例，女53例，年齡（53．47±2．75）歲。手術方式：單純冠狀動脈造影術81例，冠狀動脈造影加經皮冠狀動脈腔內成形術72例，心臟腔內電生理加射頻消融術17例，心臟起搏器植入術11例，先天性心臟病封堵術4例。兩組病人性別、年齡、病情、治療等方面比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組病人采用常規護理。循證組病人則按照循證理念進行護理，同時成立循證護理小組，按照循證護理的實施步驟［4］：①提出問題，此次主要分析心臟介入術后并發迷走神經反射的原因，利用評判思維發現需要解決的問題，制訂合理的護理方法給予預防。②通過檢索中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫等，來搜索護理方面及迷走神經反射影響因素、特點的相關文獻。③根據循證醫學評價所搜索文獻的可靠性、真實性，分析可能發生的原因，結合臨床，將其應用于臨床護理決策，制定預防措施及護理。④評價實踐后的效果，通過循證實踐總結經驗，進一步提高臨床護理水平和質量。制定最佳護理方案，對病人進行護理。

1．2．1 精神因素 ①循證支持：精神緊張、焦慮甚至恐懼等不良心理也是誘發迷走神經反射的重要原因之一。由于病人術前對介入診療技術缺乏了解，擔心手術風險及效果，并且對介入室內部環境和人員感到陌生，導致病人對手術有緊張和恐懼心理，使心率加快，血壓升高，加重心臟負荷及心肌缺血缺氧情況，而引起迷走神經反射。②護理干預：術前與病人溝通，耐心講解手術方法、目的、注意事項、安全性、預后情況，耐心聽取病人傾訴，同時請做過此手術的病人現身說法，減輕恐懼感，必要時術前給予地西泮10mg肌肉注射；進入介入室，護士應熱情接待，主動向病人自我介紹，并介紹手術室環境和設施，使之盡快適應，減少緊張和恐懼感；術中主動詢問病人感受，分散其注意力，指導病人與醫生配合；術后多巡視，關心、照顧病人，建立良好的護患關系。

1．2．2 疼痛刺激 ①循證支持：大動脈感覺神經末梢均屬于迷走神經系統，外界刺激極有可能導致這些感覺神經末梢誤反應，造成迷走神經的不良反射。如術后拔管時，麻醉效果不佳引起疼痛反應，拔管操作不當或壓迫止血壓力過大，加壓包扎過緊等均可觸及這些迷走神經，從而引起心率減慢，血壓下降，血管迷走神經興奮性反射性增強［5］。②護理干預：拔管前，護士應準備好急救物品，隨時準備處理任何異常情況。告知病人手術順利完成，現需拔除鞘管，希望其配合醫生完成最后的任務，同時分散病人的注意力，進行試探性拔管，對疼痛敏感的病人可加強局部麻醉，在保證心血管功能穩定的前提下緩慢輕柔拔管；在行股動脈壓迫止血時，按壓力度要以能感受到足背動脈搏動為準；使用加壓止血器為橈動脈止血時，壓力不可過大；操作過程中密切觀察病人生命體征及精神狀態，對產生迷走神經反射先兆的病人，立即吸氧、補液，遵醫囑給藥。

1．2．3 血容量不足 ①循證支持：血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管加壓素，致血管平滑肌收縮，引發迷走神經反射［6］。病人由于術前限食限水，過少補液，術中排汗較多，加上造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應用，術中、術后使用大量肝素，易導致穿刺部位大量出血或皮下血腫，這些因素都可導致血容量降低。②護理干預：護理上主要預防血容量不足的情況發生，術前不主張嚴格禁食，一般術前禁食不超過4h，進水不超過2h；術后鼓勵病人進清淡易消化飲食及多飲水，飲食盡量按少食多餐的原則進行，飲水一般最初6h～8h內需1 000mL～2 000 mL，這樣既可以防止體液不足和低血糖的發生，同時又可以促進造影劑盡早從尿液中排出，從而減少造影劑對腎臟的損害，特別是使用造影劑多的病人，術后一定要密切觀察尿量，根據病人情況，必要時可通過靜脈補液迅速補充體液。

1．2．4 尿潴留 ①循證支持：由于有的介入術后病人需絕對臥床，肢體制動12h～24h，甚至更長時間，加上術中使用的大量造影劑具有高滲透性利尿作用，術后要求病人大量飲水以利于造影劑的盡早排出，從而增加了尿量，但病人多不習慣進行床上排尿，致使膀胱過度充盈，造成尿潴留，刺激壓力感受器興奮，引發迷走神經反射。②護理干預：術前指導病人練習床上平臥排尿、排便；術后病人有尿意時即排尿，不可憋尿，排尿困難時可給予聽流水聲、熱敷、溫水沖洗會陰、按摩等方式進行誘導；若誘導無效，即為病人進行導尿，一次導尿不超過500mL，防止膀胱過度收縮。

1．2．5 藥物使用不當 ①循證支持：手術病人，術前、術中及術后常用血管擴張劑、鈣通道阻止劑，如果這些藥物配制濃度偏高或滴速過快，會引發血管擴張，導致外周阻力減少，增加血容量，有效循環血量減少，會減慢心率，血壓下降，引起迷走神經反射。②護理干預：嚴格遵醫囑用藥，準確掌握藥物劑量，液體藥物配制過程中認真核對，盡量使用輸液泵等精密儀器給藥；術中、術后嚴密觀察病人病情變化，備好各種搶救器械及藥品，隨時采取應急措施。

1．3 統計學方法 應用SPSS17．0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本的t’檢驗。檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 兩組病人迷走神經反射并發癥發生情況比較循證組185例病人迷走神經反射并發癥發生情況：精神因素2例，疼痛刺激2例，血容量不足1例，尿潴留1例，無藥物使用不當，合計6例（3．2%）；對照組127例病人發生迷走神經反射并發癥情況：精神因素8例，疼痛刺激7例，血容量不足5例，尿潴留4例，無藥物使用不當，合計24例（18．9%）。兩組比較差異有統計學意義（χ2＝21．234，P＝0．000）。

2．2 兩組病人住院時間比較（見表1）

表1 兩組病人住院時間比較（x±s） d

3 討論

心臟介入術后VVRS是一種危險的并發癥，由于其發生突然，進展迅速，嚴重威脅病人生命。但VVRS一般是良性過程，積極處理可迅速恢復［7］。其預防關鍵在于護士要充分掌握VVRS的原因、臨床癥狀、處理方法，才能有效地防控VVRS的發生和減輕不良反應。將循證護理應用于心臟介入術后VVRS的預防，就是使護士養成科學的思維方式和態度，在實踐中既要重視證據又不可脫離臨床實際情況，使原來的被動工作轉變成主動工作，以科學的研究來完成護理診斷、決策和過程，從而有效解決臨床上存在的護理問題［8，9］，同時護理人員的知識及能力得到了提升，綜合素質及護理水平得到了提高，更好地為病人提供優質的護理服務。

本研究結果表明，采用循證護理的病人，針對術后可能出現的問題及時采取措施，進行早期護理干預，各項并發癥例數均顯著低于對照組，病人住院時間大大縮短，同時提高病人早期康復效果及病人的生活質量，減輕了家庭和社會負擔，促進良好的護患關系。

［1］ 李昱婷，郭清．循證護理在減少心臟介入術后血管迷走神經反射中的應用［J］．中國循證心血管醫學雜志，2009，12（5）：296－298．

［2］ 周國英．循證護理在急診經皮冠狀動脈介入治療術后血管并發癥預防中的應用［J］．中外醫療，2013，11（8）：23－24．

［3］ 于俊楠，李春文．心臟介入治療致迷走神經反射的分析及護理［J］．中國醫藥指南，2013，11（19）：339－340．

［4］ 曾軍梅．心臟介入術后并發迷走神經反射的循證分析及護理探討［J］．重慶醫學，2014，43（12）：1530－1531．

［5］ 王志英，杜春偉，黃玉蘭．心臟介入手術致迷走神經反射的分析及護理［J］．現代中西醫結合雜志，2011，20（12）：1524．

［6］ 張仕欣．心臟介入術后并發迷走神經反射的觀察和護理［J］．醫藥前沿，2013，1（3）：249－251．

［7］ 陸奇．循證護理干預在心臟介入術后血管迷走神經反射的應用［J］．內蒙古中醫藥，2010（23）：123－125．

［8］ 嚴萍，白姣姣，姚志萍．心臟介入治療術后并發血管迷走反射的護理研究進展［J］．全科護理，2012，10（10A）：2657－2658．

［9］ 付婕，呂美盈，黨亞萍．循證護理在冠狀動脈介入治療術后的應用［J］．國際護理學雜志，2013，32（8）：1725－1727．