甲狀旁腺切除術(shù)對維持性血液透析病人營養(yǎng)改善的影響

彭銀燕，宋 利，符 霞

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是維持性血液透析維持性血液透析病人常見的遠期并發(fā)癥之一。隨著維持性血液透析病人透析年齡增加，合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的危險明顯增加。嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不僅會引起病人全身瘙癢，嚴(yán)重時還會引起心血管鈣化［1］，造成維持性血液透析病人生活質(zhì)量低下、病死率增加等［2，3］。廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心自2012年開始與我院耳鼻喉科合作開展維持性血液透析病人甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)（tPTX＋AT），效果滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年7月—2013年12月廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心接受甲狀旁腺切除加部分前臂自體移植術(shù)的維持性血液透析病人30例，其中男23例，女7例；年齡51．45歲±16．41歲；透析時間6．72年±3．30年；慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例；術(shù)前合并骨痛19例，全身瘙癢21例。所有病人術(shù)前均有不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肌無力或肌痛癥狀，根據(jù)病人臨床癥狀、體征，結(jié)合血生化及影像學(xué)表現(xiàn)診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

1．2 治療方法 病人術(shù)前均規(guī)律透析3個月，每周3次。術(shù)前無肺部感染，嚴(yán)重心血管疾病，無出血，無嚴(yán)重貧血等。手術(shù)指證：血清甲狀旁腺激素（iPTH）＞800ng／L，伴有高鈣血癥和（或）高磷血癥；內(nèi)科治療常規(guī)劑量的活性維生素D沖擊治療無效；B超證實有1個以上的甲狀旁腺增大，其中至少1個直徑大于1．0 cm或面積大于0．5cm2［4］。手術(shù)方式均采用tPTX＋AT。

1．3 護理方法

1．3．1 術(shù)前護理 術(shù)前3d給予無肝素抗凝透析治療，防止術(shù)后出血，透析過程中做好堵管的預(yù)防措施；囑病人嚴(yán)格控制體重，防止液體負荷過重；術(shù)前多關(guān)心病人，介紹手術(shù)過程及術(shù)后注意事項，使病人消除不良心理反應(yīng)，積極配合手術(shù)和術(shù)后護理，保證手術(shù)的成功率。

1．3．2 術(shù)后護理 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征、聲音嘶啞、吞咽，術(shù)后1周均采用無肝素抗凝透析，使用離子鈣濃度1．75mmol／L的個性化A液，透析治療中觀察引流管通暢，切口滲血情況、抽搐或肢體麻木，有異常及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。完善術(shù)后抽血檢查，對低鈣血癥病人透析結(jié)束前30min靜脈補充葡萄糖酸鈣，間期口服補鈣。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d和術(shù)后30d血清白蛋白、血清鈣、血清磷、血清堿性磷酸酶、鈣磷乘積、血清甲狀旁腺激素值變化；術(shù)前和術(shù)后30d病人骨痛和全身瘙癢的情況。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪期間病人無一例死亡，2例出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重室性心律失常需住ICU，1例出現(xiàn)術(shù)后出血，1例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞。甲狀旁腺切除術(shù)病人手術(shù)前后各項指標(biāo)變化見表1、表2。

表1 甲狀旁腺切除術(shù)病人手術(shù)前后各項指標(biāo)變化

表2 甲狀旁腺切除術(shù)病人手術(shù)前后骨痛和全身瘙癢發(fā)生情況 例（%）

3 討論

研究表明，過高的血清甲狀旁腺激素水平會引起病人血鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致血清堿性磷酸酶升高、骨密度降低，臨床表現(xiàn)為骨痛、骨強度降低、病理性骨折等［5，6］，嚴(yán)重影響維持性血液透析病人的生活質(zhì)量與遠期預(yù)后［7］。本研究病人tPTX＋AT術(shù)后1周血清白蛋白有輕度下降，之后逐漸升高。可能與病人頸部手術(shù)后疼痛影響進食，補液引起液體負荷增加、自身消耗增加等有關(guān)。隨著病人病情穩(wěn)定，食欲改善，血清白蛋白逐漸升高，術(shù)后30d病人白蛋白明顯升高。病人食欲的改善不僅能提高病人生活質(zhì)量，還能保證充分的物質(zhì)能量的攝入，為貧血改善提供原料。劉猛等［4］研究顯示，行tPTX＋AT術(shù)后病人貧血有明顯改善，術(shù)后1年血紅蛋白明顯升高，促紅素的使用量也明顯減少。手術(shù)前后增加病人營養(yǎng)，術(shù)后24h內(nèi)及時給予床邊血液凈化治療，減輕液體負荷可能有助于穩(wěn)定血清白蛋白，利于病情恢復(fù)。低鈣血癥是甲狀旁腺切除手術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人行tPTX＋AT術(shù)后，血清鈣下降明顯，其中以術(shù)后7d血清鈣最低。術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥與甲狀旁腺激素下降、骨吸收增加、骨“饑餓”狀態(tài)有關(guān)。經(jīng)過高鈣透析、靜脈補鈣和口服補鈣后血清鈣才能維持在正常范圍。Viaene等［8，9］研究也表明，術(shù)后經(jīng)過補充鈣制劑和骨化三醇以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周以后血鈣水平可以逐漸恢復(fù)正常。

隨著透析年齡的增加，維持性血液透析病人常常合并高磷血癥、高甲狀旁腺激素，嚴(yán)重時引起全身瘙癢和骨痛，心血管鈣化等，影響病人的睡眠和生活質(zhì)量。日本主張早期手術(shù)治療，盡早干預(yù)病人的遠期并發(fā)癥，20年以上維持性血液透析病人接受甲狀旁腺切除手術(shù)的病人達到30%［10］。Tominaga等［11］研究表明，甲狀旁腺切除術(shù)后病人生存率增加，鈣磷可穩(wěn)定在正常范圍。本研究顯示，tPTX＋AT術(shù)后病人血清磷明顯下降，術(shù)后30d血清磷值明顯低于術(shù)前（P＜0．05）。術(shù)后鈣磷乘積、甲狀旁腺激素也明顯下降，但堿性磷酸酶較術(shù)前明顯升高。后者升高與甲狀旁腺激素迅速降低、骨吸收增加有關(guān)。隨著鈣磷穩(wěn)定，堿性磷酸酶會逐漸穩(wěn)定在正常范圍。湯兵等［1，12］研究也得出類似結(jié)果，堿性磷酸酶逐漸降低反映病人骨密度逐漸增加，腎性骨病改善。術(shù)后及時給予病人用藥相關(guān)宣教，術(shù)前鈣片與飯同時嚼服目的是降磷，術(shù)后鈣片單獨口服目的是補鈣，升高血清鈣濃度。甲狀旁腺切除術(shù)可以明顯改善病人骨痛和全身瘙癢的癥狀。本研究顯示，病人tPTX＋AT術(shù)后骨痛和全身瘙癢發(fā)生率明顯降低。趙文燕等［7］研究也顯示，甲狀旁腺切除術(shù)后病人骨痛和瘙癢明顯緩解，病人生活質(zhì)量評分明顯提高。Chou等［13］研究顯示，維持性血液透析病人鈣磷乘積與全身瘙癢明顯正相關(guān)，甲狀旁腺切除術(shù)后，病人瘙癢癥狀明顯改善。

總之，甲狀旁腺切除手術(shù)不僅能明顯降低嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人iPTH、血清磷，還能明顯改善病人營養(yǎng)狀況、緩解骨痛瘙癢等常見并發(fā)癥，提高維持性血液透析病人的生活質(zhì)量。由于本研究樣本量較小，需要今后更大樣本和更長隨訪期的臨床觀察。

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