普外科護(hù)士結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科護(hù)理知識(shí)的調(diào)查研究

朱曉紅，張麗曉，張 艷

快速康復(fù)外科（FTS）是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年提出并逐漸發(fā)展起來(lái)的多學(xué)科合作模式，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)而采取的一系列優(yōu)化措施［1］。近年來(lái)，F(xiàn)TS的理念在歐美逐漸得到認(rèn)同，并形成了新的圍術(shù)期臨床管理模式，快速康復(fù)外科已在許多外科疾病中成功應(yīng)用，如腹部外科、婦科、骨科、泌尿外科等，結(jié)直腸外科是應(yīng)用成功的典范。本研究分析普外科護(hù)士對(duì)結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理的知識(shí)、態(tài)度、行為及其相關(guān)影響因素，為進(jìn)一步推進(jìn)FTS在臨床結(jié)直腸圍術(shù)期的實(shí)施，進(jìn)行普外科護(hù)士FTS專業(yè)化培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 通過(guò)方便抽樣法，選擇2014年4月—2014年7月北京市3所三級(jí)甲等醫(yī)院普外科病房及監(jiān)護(hù)室護(hù)士187名，其中女性占98．5%；年齡21歲～49歲（29．48歲±5．69歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：普外科病房或監(jiān)護(hù)室工作1年及以上的護(hù)士；參與結(jié)直腸圍術(shù)期護(hù)理或管理的護(hù)士；對(duì)本研究表示理解與支持，自愿參加者。排除實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士。

1．2 研究方法 采用自設(shè)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷是在參考Gustafsson等［2］編寫(xiě)的《擇期結(jié)腸手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南：快速康復(fù)建議》、Nygren等［3］編寫(xiě)的《擇期直腸／盆腔手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南：快速康復(fù)建議》及相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，由研究者通過(guò)專家咨詢和預(yù)實(shí)驗(yàn)獲得的反饋信息反復(fù)修訂而成。FTS護(hù)理知識(shí)總分為18分，F(xiàn)TS護(hù)理態(tài)度總分為90分，F(xiàn)TS護(hù)理行為總分為75分。共發(fā)放問(wèn)卷192份，回收有效問(wèn)卷187份，有效回收率為97．4%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。將知識(shí)得分、行為得分按照護(hù)士一般資料分組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行組間比較，對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料和等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 普外科護(hù)士FTS知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況FTS護(hù)理知識(shí)得分為8．65分±3．20分，以總分＞10分為及格標(biāo)準(zhǔn)，及格人數(shù)為67人，及格率為35．8%；FTS護(hù)理態(tài)度得分為66．30分±9．76分，F(xiàn)TS護(hù)理行為得分為54．13分±10．27分。

2．2 普外科護(hù)士FTS護(hù)理知識(shí)、行為得分的影響因素 普外科病房和監(jiān)護(hù)室的護(hù)士、聽(tīng)說(shuō)過(guò)和沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)FTS護(hù)理知識(shí)的護(hù)士、參加過(guò)和沒(méi)參加過(guò)專門(mén)培訓(xùn)FTS護(hù)理知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），詳見(jiàn)表1。對(duì)FTS護(hù)理實(shí)施過(guò)程可能的影響因素進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示“病人自主性影響”“醫(yī)護(hù)人員工作量過(guò)大”“我國(guó)缺乏大樣本實(shí)驗(yàn)調(diào)查”“護(hù)士沒(méi)有決策權(quán)”對(duì)FTS護(hù)理的實(shí)施具有較大的影響。

表1 影響FTS護(hù)理知識(shí)、行為的相關(guān)因素分析

2．3 FTS護(hù)理知識(shí)獲取情況及期望學(xué)習(xí)途徑 聽(tīng)說(shuō)過(guò)FTS知識(shí)的護(hù)士38人（20．3%），其中，受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的為10人（5．3%），受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的知識(shí)獲取途徑中，排在首位的是“與同事、同學(xué)或老師交流討論”，其次是查閱相關(guān)文獻(xiàn)（學(xué)術(shù)）、醫(yī)學(xué)知識(shí)交流大會(huì)等。期望獲取途徑中排在首位的是學(xué)術(shù)會(huì)議、講座，其次依次是科室內(nèi)交流學(xué)習(xí)、相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)班、知識(shí)手冊(cè)等。

3 討論

FTS包括減少術(shù)前饑餓，保證富含糖類的飲水直至術(shù)前2h，早期恢復(fù)口服飲食，早期術(shù)后活動(dòng)，減少鼻胃減壓管、引流管的留置時(shí)間等［4－6］。FTS管理模式充分體現(xiàn)了以病人為中心，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)精細(xì)的手術(shù)、優(yōu)化的麻醉方法，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的作用［7］。在臨床已證實(shí)該措施流程可縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，加速病人術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間［8］，減少并發(fā)癥，使得結(jié)直腸等許多疾病的診療模式發(fā)生了革命性的變革。Schwenk等［9，10］研究報(bào)告也都證實(shí) FTS使結(jié)腸切除術(shù)后病人在疲勞、疼痛、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。研究表明術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后外科感染及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，而增加病人的痛苦及應(yīng)激反應(yīng)［11］。術(shù)前2h糖類負(fù)荷能加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并不增加誤吸等肺部并發(fā)癥發(fā)生率。而摒棄術(shù)后留置胃管，并采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且多數(shù)病人可耐受早期進(jìn)食［12］。

3．1 普外科護(hù)士對(duì)結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理知識(shí)缺乏本研究結(jié)果顯示，普外科護(hù)士有關(guān)結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理知識(shí)、行為得分偏低，態(tài)度得分較高。FTS護(hù)理知識(shí)中，普外科護(hù)士對(duì)部分快速康復(fù)內(nèi)容廣泛認(rèn)知。快速康復(fù)外科理念認(rèn)為術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，可減輕病人口干舌燥、咽喉疼痛、胃部不適。咀嚼口香糖及早期恢復(fù)進(jìn)水和進(jìn)食可以促進(jìn)術(shù)后腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹的時(shí)間［13，14］。結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理有較大差異，如傳統(tǒng)觀念術(shù)后常規(guī)留置胃管，F(xiàn)TS恰恰相反。護(hù)士未接觸過(guò)FTS護(hù)理新觀念，部分觀念還停留在圍術(shù)期傳統(tǒng)要求階段。因而護(hù)士在未受過(guò)FTS培訓(xùn)情況下很難理解新知識(shí)、新觀念。護(hù)士對(duì)FTS相關(guān)知識(shí)條目知曉的不均勻也說(shuō)明FTS護(hù)理的概念及內(nèi)容未被系統(tǒng)引進(jìn)，臨床實(shí)際中僅引進(jìn)了FTS的部分護(hù)理措施，因此護(hù)士對(duì)部分內(nèi)容認(rèn)知情況良好，而對(duì)FTS護(hù)理概念性知識(shí)普遍不了解，這是導(dǎo)致知識(shí)得分偏低的根本原因。普外科監(jiān)護(hù)室和普通病房FTS護(hù)理知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。可能因?yàn)槠胀饪票O(jiān)護(hù)室護(hù)士因參與圍術(shù)期護(hù)理的時(shí)間較短，對(duì)FTS護(hù)理整體內(nèi)容不了解；另一方面，其術(shù)后護(hù)理多關(guān)注生命體征是否平穩(wěn)，對(duì)于術(shù)后早下床、盡早拔管、快速康復(fù)等重視不夠，因而相較而言，對(duì)FTS護(hù)理認(rèn)知情況更差。

3．2 對(duì)普外科護(hù)士進(jìn)行FTS護(hù)理專業(yè)化培訓(xùn) 本研究結(jié)果顯示，普外科護(hù)士對(duì)結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理知識(shí)掌握情況較差，20．3%的護(hù)士聽(tīng)說(shuō)過(guò)FTS。聽(tīng)說(shuō)過(guò)FTS護(hù)理的研究對(duì)象中，F(xiàn)TS護(hù)理知識(shí)獲取主要途徑是通過(guò)與同事、同學(xué)或老師交流討論獲取，5．3%的護(hù)士受過(guò)FTS的專業(yè)化培訓(xùn)，而且聽(tīng)說(shuō)過(guò)FTS護(hù)理與參加過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士FTS知識(shí)得分較高。知識(shí)和態(tài)度決定行為，由于普外科護(hù)士對(duì)FTS護(hù)理的概念及內(nèi)容并不了解，影響了FTS護(hù)理在臨床的實(shí)施與推廣，但普外科護(hù)士對(duì)結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理態(tài)度較好，護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性也相對(duì)較好。結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理是普外科護(hù)士重要工作內(nèi)容之一，F(xiàn)TS近年來(lái)被廣泛關(guān)注并認(rèn)可。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，普外科護(hù)士普遍對(duì)結(jié)直腸手術(shù)FTS護(hù)理感興趣，并希望獲得FTS護(hù)理知識(shí)，以便應(yīng)用于臨床，提高護(hù)理質(zhì)量，因此管理者應(yīng)對(duì)普外科護(hù)士的FTS護(hù)理加強(qiáng)專業(yè)化培訓(xùn)。FTS護(hù)理教育要注意實(shí)際需要，實(shí)施重點(diǎn)內(nèi)容培訓(xùn)。結(jié)合臨床，加強(qiáng)與傳統(tǒng)觀念相差較大的FTS護(hù)理內(nèi)容的教育是重點(diǎn)內(nèi)容，如術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后不常規(guī)留置胃管、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食指標(biāo)、術(shù)后嚼口香糖的優(yōu)點(diǎn)等內(nèi)容。培訓(xùn)可以結(jié)合FTS護(hù)理知識(shí)期望獲取途徑采用形式多樣、生動(dòng)具體的方式進(jìn)行，如舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議、講座、專業(yè)學(xué)習(xí)班、科室內(nèi)交流學(xué)習(xí)等。

3．3 推動(dòng)開(kāi)展結(jié)直腸圍術(shù)期的FTS護(hù)理 盡管有充分證據(jù)表明FTS的圍術(shù)期治療是安全有效的，可加快結(jié)直腸病人康復(fù)，而且在國(guó)外也已經(jīng)在病房廣泛開(kāi)展起來(lái)，但目前FTS的措施在國(guó)內(nèi)仍難以被廣泛的接受。江志偉等［15］報(bào)道，F(xiàn)TS在臨床的應(yīng)用也存在很多阻力，如FTS理念宣傳力度不夠；傳統(tǒng)觀念根深蒂固；FTS多學(xué)科協(xié)作研究處于探索階段；緊張的醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)院管理及臨床工作著重于“安全第一”的觀念等。本調(diào)查也顯示，護(hù)士認(rèn)為“病人自主性影響”“醫(yī)護(hù)人員工作量過(guò)大”“我國(guó)缺乏大樣本實(shí)驗(yàn)調(diào)查”“護(hù)士沒(méi)有決策權(quán)”等因素都對(duì)FTS的臨床實(shí)施有較大影響。針對(duì)這些問(wèn)題，提出以下幾點(diǎn)建議：第一，加強(qiáng)FTS宣傳，宣傳對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、病人等，主要可通過(guò)宣傳手冊(cè)、培訓(xùn)班、專題講座等形式。第二，進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員接受FTS。在臨床實(shí)施過(guò)程中，雖然FTS是否實(shí)施決策權(quán)在于醫(yī)生，但是FTS關(guān)鍵組成部分之一是圍術(shù)期護(hù)理，護(hù)士在FTS臨床推進(jìn)過(guò)程中起著重要作用，因此針對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)才能保證FTS安全有效的展開(kāi)。第三，國(guó)內(nèi)進(jìn)行大樣本調(diào)查。從Kehlet提出快速康復(fù)外科理念以來(lái)，國(guó)外針對(duì)FTS理念進(jìn)行了大量隨機(jī)臨床對(duì)照研究，獲得FTS的流程模式，并取得了很好的效果。但國(guó)內(nèi)調(diào)查研究樣本量較小，要實(shí)現(xiàn)FTS臨床實(shí)施，首先需要強(qiáng)有力地循證依據(jù)，因此為了保證實(shí)施尚需要一些大宗樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)FTS安全有效。第四，多學(xué)科協(xié)作。快速康復(fù)是一典型的多學(xué)科合作項(xiàng)目，涉及醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)師、醫(yī)院行政等多部門(mén)及人員。為加強(qiáng)外科、手術(shù)室、麻醉科、康復(fù)科及行政部門(mén)的合作，可以成立FTS團(tuán)隊(duì)，專職負(fù)責(zé)FTS方案的實(shí)施。

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