手助腹腔鏡與全腹腔鏡在乙狀結腸癌根治術中應用的臨床對照分析

梁 義，姚 旭，李 躍，李 殿

(1.遼寧省金秋醫院，遼寧 沈陽，110001;2.中國醫科大學附屬盛京醫院)

隨著腹腔鏡技術的飛速發展，腹腔鏡在結直腸腫瘤中的應用越來越廣泛，其術式包括全腹腔鏡(totally laparoscopic surgery，TLS)、手 助 腹 腔 鏡(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)、單孔腹腔鏡乙狀結腸癌根治術等［1-2］，目前對于腹腔鏡下結直腸癌的根治性及術式選擇、手術效果的爭議較多［3］。隨著乙狀結腸癌患者年輕化趨勢日益明顯，患者對手術的美容效果及術后生活質量的需求越來越高［4］。快速康復的外科理念多以腔鏡為核心或腔鏡為主導的內鏡技術為主［5］。本研究的目的在于對比HALS 及TLS 治療乙狀結腸癌的手術效果，評價其適應證，以為臨床術式選擇提供更客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010 年1 月至2013 年2 月遼寧省金秋醫院普通外科及遼寧省腫瘤醫院大腸外科手術治療乙狀結腸癌患者235 例，其中男131 例，女104 例。采用計算機隨機法分為HALS 組與TLS 組。納入標準:經腸鏡及病理確診為乙狀結腸癌，CT 及MRI 檢查無遠處或腹腔轉移證據，可耐受全麻及氣腹。排除標準:(1)術前檢查提示心、肺、腎、肝臟等器官嚴重功能障礙，不能耐受手術及麻醉;(2)有出血傾向;(3)術前檢查有遠隔器官轉移或腹腔轉移;(4)術后復發需再次手術或中轉開腹患者。

1.2 手術方法均采用全麻，患者取截石頭低足高右傾位，其中121 例行HALS(HALS 組)，114 例行TLS(TLS 組)，氣腹壓力維持在13 ～15 mmHg，術中器械包括藍碟、直角切割閉合器、直線切割閉合器、吻合器、LigaSure 及超聲刀等。分離過程多采用超聲刀完成，結扎使用LigaSure 或血管夾。

1.2.1 HALS 組 首先建立藍碟切口，于左側或右側平臍做經腹直肌切口，長5 ～6 cm，藍碟放置成功后于臍上緣皮膚皺褶處做弧形切口，約1 cm，為觀察孔，建立氣腹。進鏡常規探查，于麥氏點做1 cm 切口，置入超聲刀或電鉤分離。首先切開左側側腹膜，進入Toldt 筋膜，自左向右側自后腹膜游離乙狀結腸，切開乙狀結腸系膜附著部右髂總動脈內側后腹膜，向上沿腹主動脈右側切開至十二指腸水平部附近，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，處理腸系膜下靜脈，分離乙狀結腸及直腸背面，系膜處理完畢后切斷遠端腸管，切斷近端腸管，采用吻合器進行端端吻合。吻合過程均在藍碟處切口外操作，標本自藍碟口取出，。

1.2.2 TLS 組 采用四孔法常規建立氣腹，建立觀察孔及操作孔，術中根據需要可能加做1 ～2 個0.5 cm 或1 cm 切口進行牽拉、幫助顯露等，步驟同HALS 乙狀結腸癌根治術，吻合均在全腹腔鏡下操作，標本自直腸腔內取出。

1.3 對比指標對比兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛分級、術后引流量、術后胃腸功能恢復時間、切口滿意度、住院時間、住院總費用、術后并發癥發生率(吻合口漏、切口感染、圍手術期粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、吻合口出血、切口感染等)。術后疼痛分級為WHO 疼痛分級標準:0 級(無疼痛或稍感不適);Ⅰ級(輕微可忍受疼痛);Ⅱ級(可忍受的明顯的疼痛);Ⅲ級(劇烈的疼痛，不能忍受，有喊叫)。

1.4 統計學處理統計軟件采用SPSS 13.0。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P ＜0.05 為統計學差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者年齡、性別、身高體重指數(body mass index，BMI)、TNM 分期、病理分型及病理類型差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1，兩組可進行病例對照研究。

2.2 手術相關指標的比較HALS 組手術時間、術中出血量及術后引流量明顯低于TLS 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。術后胃腸功能恢復時間及住院時間高于TLS 組，差異有統計學意義(P ＜0.05);住院費用兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)。術后疼痛分級HALS 組高于TLS 組，差異有統計學意義(P ＜0.05);切口滿意度TLS 組明顯高于HALS 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 術后并發癥分析HALS 組術后并發癥發生率為11.6%，TLS 組為5.3%，兩組相比差異有統計學意義(P ＜0.05)。其中HALS 組切口感染8 例，均為藍碟處切口感染、1 例炎性腸梗阻、3 例吻合口漏、2 例吻合口出血，均經換藥或保守治療治愈。TLS 組2 例吻合口漏，4 例吻合口出血，其中1 例吻合口出血，于腸鏡下止血成功，其他均經保守治療治愈。所納入研究的患者均無圍手術期死亡病例。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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表2 兩組患者術中及術后相關指標的比較(±s)

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續表2

3 討 論

3.1 HALS 與TLS 的技術特點隨著生理-心理-社會醫學模式的進化發展，人們對手術切口的美容要求及疼痛程度控制的要求越來越高。對于結腸惡性腫瘤，腹腔鏡的探索也一直在深入，腹腔鏡手術具有創傷小、內環境干擾小、免疫力影響小、康復快及切口美容等優點，但對于采用TLS 還是HALS 一直存有爭議［6-7］。兩種術式的技術差異主要在于手術入路、術中操作性方面，HALS 是建立在藍碟為主要顯露、牽拉及取標本入路基礎上，由于單手在腹腔內操作，其操作可控性可能更強，而TLS 完全在腔鏡器械下操作，器械的操控性靈活性較差，而且手具有觸覺，使得HALS 操作更為準確與靈敏。但在腔鏡下有限空間內由于手的存在會占據大部分操作空間，影響視野，不利于深在腔隙的顯露。兩者在乙狀結腸癌根治術中均應嚴格遵循無瘤術原則，清晰的辨別淋巴結清掃范圍及腸管切除界限，并保證吻合的確切。

3.2 兩種術式手術情況的分析HALS 組手術時間明顯短于TLS 組，由于應用藍碟，手在腹腔內的操作更靈活，顯露及探查均明顯縮短了操作時間，而且，吻合在藍碟切口處進行，吻合過程更便捷，操作的便利性明顯優于全腹腔鏡下操作［8］，因此手術時間較占優勢。HALS 組術中出血量及術后引流量低于TLS 組，這與手術時間較短有直接關系，但兩種術式的出血量及術后引流量均較少，超聲刀的應用明顯減少了滲出量，使分離更可靠，超聲刀在切割過程中，使組織變性凝集，血管閉合，同時達到切割及止血的目的，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量及術后引流量，優于其他的分離及止血方法［9］。兩種操作方法均要求辨明解剖標志，保證術野清晰，避免器械一部分在視野內，另一部分在盲區或鉗夾與剝離部分后方組織關系不清晰的大塊組織，HALS的吻合在直視下完成，吻合效果較易判斷;TLS 于鏡下吻合，吻合時應確保兩側斷端無系膜及周圍組織嵌入吻合口，吻合結束后將視野深入到吻合口后方，進一步確定無吻合釘脫落及擊發不全，必要時用可吸收線進行漿肌層連續縫合，以確保吻合確切。

3.3 兩種術式的術后分析本研究顯示，HALS 組術后胃腸功能恢復時間長于TLS 組，由于藍碟的應用雖然切口較小，但仍有開腹手術過程，腹腔腸管一段時間會完全暴露在空氣中，手對腸管的刺激性也強于器械牽拉，因此HALS 對腹腔內環境的干擾強于TLS，對患者胃腸功能恢復的影響更為嚴重。HALS 組的住院時間長于TLS 組，由于HALS 藍碟處切口較長、胃腸功能恢復較晚，而且切口感染發生率較高，因此明顯延長了住院時間。由于藍碟處切口較長，而且藍碟固定在切口處對切口周圍組織的壓力較大，這樣才能保證藍碟的密封性，而且手腕在藍碟處活動反復刺激切口，因此，HALS 藍碟處切口疼痛較明顯、嚴重，術后切口疼痛分級HALS 組高于TLS 組，尤其Ⅱ級、Ⅲ級疼痛病例較多，而TLS 組患者多為較輕的Ⅰ級疼痛。TLS 組腹部僅有0.5 ～1.0 cm切口，而HALS 切口4 ～6 cm，肥胖患者切口會更長，藍碟切口由于藍碟的壓力及術者手腕對切口的反復刺激，切口愈合時間長，切口縫合后水腫及瘢痕形成情況均較明顯，TLS 組患者對切口滿意度明顯高于HALS 組。術后并發癥HALS 組明顯高于TLS 組，主要為HALS 組藍碟處切口感染發生率較高，吻合口并發癥發生率兩者無明顯區別，這與標本自藍碟切口取出及吻合過程在藍碟處操作均有相關性。TLS 組無切口感染并發癥發生。由于超聲刀及LigaSure 的應用，創面剝離、淋巴結清掃及血管凝扎更為安全、潔凈，出血及術后滲出均明顯減少［10］，吻合器的應用也使得吻合更為確切。

對于腹腔鏡在結腸腫瘤中能否達到根治一直存有爭議，大部分研究認為嚴格按照無瘤手術原則進行操作，腹腔鏡下手術不會增加轉移與復發風險。兩種術式在乙狀結腸癌根治術中的應用各有利弊，本研究認為，如果患者對美容要求及疼痛要求較高，對氣腹及麻醉耐受良好，可選擇TLS。如果患者對于長時間手術耐受較差，術者鏡下操作熟練程度較差，助手配合較生疏，可考慮行HALS，HALS 在操作靈活性方面優勢較為明顯，但對于熟練的術者及助手，TLS 可能與HALS 有著相近的靈活性。

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