腹腔鏡右半肝切除1 例報(bào)告*

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 靳 斌，杜 剛，李 佳，張士哲，周安堂，鄭成才，胡三元

隨著腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越受到重視，外科手術(shù)的模式也在不斷發(fā)展，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸過(guò)渡到腹腔鏡手術(shù)。目前，腹腔鏡手術(shù)占據(jù)了外科手術(shù)的半壁江山。肝臟為實(shí)質(zhì)性臟器，有門靜脈及肝動(dòng)脈雙重血供，血運(yùn)豐富，切除肝臟時(shí)容易發(fā)生斷面出血、膽漏，給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)一定困難。隨著技術(shù)的進(jìn)步、腹腔鏡器械的不斷創(chuàng)新，腹腔鏡肝切除術(shù)也取得了很大進(jìn)展，肝臟切除的范圍也得到進(jìn)一步提高，以往認(rèn)為腹腔鏡肝臟手術(shù)的一些相對(duì)禁忌位置，如右肝的較大腫瘤，目前也逐漸開始應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真選擇，積極術(shù)前準(zhǔn)備，我們?yōu)? 例患者施行了腹腔鏡右半肝切除術(shù)。患者女，42 歲，因發(fā)現(xiàn)肝占位3月余入院，患者無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、腹瀉，查體:腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy 征(-)，腹部未觸及明顯異常包塊，肝腎區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音可。既往無(wú)乙肝病史，入院檢查顯示肝功為Child A 級(jí)，腹部強(qiáng)化CT 示肝多發(fā)占位，考慮血管瘤(圖1)，結(jié)合患者病史、查體、輔助檢查，術(shù)前診斷為肝血管瘤，患者右肝有2 枚血管瘤，直徑超過(guò)10 cm，為肝臟巨大血管瘤，患者有手術(shù)指征，積極術(shù)前準(zhǔn)備后，決定行腹腔鏡右半肝切除術(shù)。術(shù)中探查:腹腔無(wú)腹水，肝臟未見明顯結(jié)節(jié)性肝硬化表現(xiàn)，右半肝可見2 枚血管瘤，各約12 cm×10 cm、10 cm×10 cm，其中1 枚血管瘤部分位于肝臟第Ⅳ段，首先切除膽囊，再解剖第一肝門，解剖出右肝動(dòng)脈通向肝臟右前葉、右后葉的分支，分別上2 枚Hem-o-lok 夾夾閉后離斷，解剖出門靜脈右支，用7 號(hào)線結(jié)扎，并上1 枚Hem-o-lok 夾閉，此時(shí)可見半肝缺血線出現(xiàn)，用超聲刀離斷肝周圍韌帶，顯露第一肝門，于第一肝門預(yù)置阻斷帶，將其置入阻斷管內(nèi)，引出體外備用。游離第二肝門，顯露出右肝靜脈;游離第三肝門，解剖出肝短血管，用可吸收夾、Hem-o-lok 夾閉后離斷，沿半肝缺血線右側(cè)約1 cm 及血管瘤左側(cè)(肝臟第Ⅳ段)約1 cm 劃出預(yù)切線，沿預(yù)切線離斷肝組織，大的管道用Hem-o-lok 夾閉后切斷，游離肝臟第Ⅳ段時(shí)，阻斷第一肝門，使用切割閉合器于第一、二肝門處離斷，將肝血管瘤及肝組織一并切除，氬氣刀燒灼肝創(chuàng)面，阻斷時(shí)間約20 min，將右半肝、膽囊放入取物器內(nèi)。取下腹部切口，長(zhǎng)約10 cm，依次切開各層，完整取出標(biāo)本(圖2)，縫合關(guān)閉各切口(圖3)。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。術(shù)后第1 天檢查肝功示:ALT 551 U/L、GGT 25 U/L、AST 462 U/L、ALB 38.3 g/L、TBIL 49.2 μmol/L、DBIL 15.9 μmol/L、IBIL 33.3 μmol/L，術(shù)后第3 天檢查肝功示:ALT 261 U/L、GGT 28 U/L、AST 95 U/L、ALB 42.5 g/L、TBIL 27.9 μmol/L、DBIL 11.2 μmol/L、IBIL 16.7 μmol/L，術(shù)后第8 天檢查肝功示:ALT 104 U/L、GGT 70 U/L、AST 54 U/L、ALB 35.5 g/L、TBIL 23.5 μmol/L、DBIL 6.9 μmol/L、IBIL 16.6 μmol/L。術(shù)后病理示:(肝)海綿狀血管瘤(圖4)。術(shù)后第1 天拔除胃管，流質(zhì)飲食，并下床活動(dòng)，術(shù)后復(fù)查CT，未見明顯異常，拆線后出院。

圖1 術(shù)前CT

圖2 切除標(biāo)本

圖3 手術(shù)切口

圖4 病理圖片

討 論 肝臟為實(shí)質(zhì)性臟器，有豐富的血管、膽管，并且由于右半肝的解剖位置與特點(diǎn)，術(shù)中切除肝臟創(chuàng)面較大，創(chuàng)面需處理的膽管、血管較多，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)左肝蒂，避免左肝血管的誤傷，第一、二、三肝門的處理更是難點(diǎn)與重點(diǎn)，腹腔鏡右半肝切除術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大。

Kaneko 等［1］認(rèn)為，腫瘤大小、類型、位置十分重要，位于肝臟的左外葉、左內(nèi)葉、右葉下緣較小的腫瘤，遠(yuǎn)離大血管，容易顯露，方便操作，但此例腹腔鏡右半肝手術(shù)的成功，充分表明了以往肝臟相對(duì)禁忌位置的腫瘤行腹腔鏡手術(shù)是可以成功的，大大拓展了腹腔鏡肝臟手術(shù)的適應(yīng)證。

術(shù)中出血的預(yù)防與處理:術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因之一。目前腹腔鏡下切肝的方法包括超聲刀、電刀、高壓水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及內(nèi)鏡式切割器法等［2-3］。此例手術(shù)我們首先解剖出通向右半肝的肝動(dòng)脈分支、門靜脈分支，并將其夾閉，做到第一肝門右肝蒂入肝血流的阻斷。其次，切肝時(shí)肝臟近端及遠(yuǎn)端管道分別用Hem-o-lok 夾、鈦夾夾閉后離斷，第一、二肝門用血管閉合器閉合離斷。再切肝時(shí)先采用半肝血流阻斷，對(duì)于超過(guò)半肝線的血管瘤切除再采用第一肝門阻斷。再次，超聲刀及氬氣刀的配合使用，根據(jù)術(shù)中直接觀察及術(shù)后引流液的性狀，上述方法效果較滿意。

隨著手術(shù)技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，如何在達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí)，減少患者的創(chuàng)傷，越來(lái)越受到醫(yī)生、患者的關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，腹腔暴露時(shí)間短，患者康復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，更容易被患者所接受，隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的不斷拓寬，腹腔鏡手術(shù)會(huì)成為醫(yī)生、患者的優(yōu)先選擇。

［1］ Kaneko H，Takagi S，Shiba T，et al.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series［J］.Surgery，1996，120(3):468-475.

［2］ Are C，F(xiàn)ong Y，Geller DA.Laparoscopic liver resections［J］.Adv Surg，2005，39:57-75.

［3］ Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study［J］.Ann Surg，2002，236(1):90-97.