基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)減重手術(shù)起步階段流程的規(guī)范化探討

吳建林，楊曉平，耿英杰，洪 云，劉志民

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬淄博市中心醫(yī)院，淄博市腹腔鏡外科工程技術(shù)研究中心，山東 淄博，255036)

近幾十年，隨著人們飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及行為方式的改變，肥胖問題日益突出，最新的調(diào)查顯示，我國人群超重、肥胖的發(fā)病率分別為12.8%與18.5%［1］，已成為威脅我國人民健康的重大公共健康問題。盡管包括飲食控制、運(yùn)動量增加、行為方式指導(dǎo)及藥物治療在內(nèi)的傳統(tǒng)減重手段可取得一定的短期效果，但長期療效往往不甚理想［2-3］。而對于病態(tài)性肥胖患者而言，減重手術(shù)已被證實(shí)為唯一長期有效的治療方式［4］。在國外，減重與代謝手術(shù)歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展已經(jīng)比較成熟。近年，隨著我國普通外科醫(yī)師對此手術(shù)認(rèn)識的不斷提高，減重與代謝手術(shù)在我國已有“遍地開花”之勢［5］。但對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，開展此類手術(shù)仍面臨患者招募困難、科普宣傳經(jīng)驗(yàn)缺乏、圍手術(shù)期流程不完善等問題。自2014 年5 月我院開展減重手術(shù)以來，已完成手術(shù)5 例，其中男2 例，女3 例，平均27.0 歲，BMI 為40.1 ～54.2 kg/m2，短期療效均滿意。本文在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們的初期經(jīng)驗(yàn)，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展減重手術(shù)初期階段患者的招募、圍手術(shù)期的準(zhǔn)備、手術(shù)規(guī)范、隨訪與推廣等流程作一綜述與探討，以供參考。

1 診療團(tuán)隊(duì)的籌備

盡管減重手術(shù)在國外的發(fā)展已較為成熟，但在我國仍處于初級階段，較有規(guī)模的開展不過10 余年，且主要集中于北京、上海、廣州、沈陽、南京等大的醫(yī)療中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通外科醫(yī)師對肥胖、2 型糖尿病的外科手術(shù)治療往往缺乏具體的認(rèn)識，多處于理論儲備階段。而肥胖、2 型糖尿病的外科治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，術(shù)后長期生活習(xí)慣的改變、終生隨訪及健康指導(dǎo)作用甚至大于手術(shù)本身，這與一般普通外科疾病以手術(shù)治療、院內(nèi)治療為核心的診療方式存在很大區(qū)別，因此在開展第1 例手術(shù)前即應(yīng)組建完成相關(guān)的診療團(tuán)隊(duì)，且使之具備圍手術(shù)期健康指導(dǎo)及長期隨訪能力。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往承擔(dān)本地區(qū)繁重的醫(yī)療任務(wù)，在首例手術(shù)開展前組織學(xué)科齊全的MDT 團(tuán)隊(duì)往往很困難。自2014 年9 月我院決定開展減重與代謝手術(shù)，經(jīng)歷了大約8 個(gè)月的籌備期，大致包括三個(gè)階段。第一階段，以派出普通外科學(xué)科帶頭人、學(xué)科骨干參加減重與代謝相關(guān)學(xué)術(shù)會議為主，如中國-杜克大學(xué)減重大師班、大中華減重外科學(xué)院全國巡講等，還派出核心手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)，使外科團(tuán)隊(duì)初步具備開展手術(shù)所需的基本理論及技術(shù)基礎(chǔ)，制定患者圍手術(shù)期處理流程與預(yù)案，具備圍手術(shù)期處理能力;第二階段是普通外科團(tuán)隊(duì)與內(nèi)分泌團(tuán)隊(duì)聯(lián)合，共同外出學(xué)習(xí)，觀摩大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的義診、患者聯(lián)誼會，制定內(nèi)外科共同參與的患者院內(nèi)處理流程及院外中長期隨訪流程，同期安排專業(yè)護(hù)士赴相關(guān)醫(yī)院學(xué)習(xí)個(gè)案管理師工作;第三階段初步組建了由普通外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科為核心，麻醉科、ICU 為輔助的小MDT 團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步討論并明確患者圍手術(shù)期及術(shù)后長期處置的流程，并于2015年5 月11 日“世界肥胖日”舉辦了第一次義診活動。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員緊缺，減重與代謝診療團(tuán)隊(duì)的組織很難一步到位。

2 倫理委員會的審查

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減重與代謝手術(shù)作為一類有別于傳統(tǒng)手術(shù)的新技術(shù)，在實(shí)施前通過醫(yī)院倫理委員會的審查是必經(jīng)的步驟，其目的在于最大程度地保護(hù)患者利益，保證手術(shù)安全性。診療團(tuán)隊(duì)學(xué)科帶頭人及骨干成員在接受倫理委員會答辯前，應(yīng)再次總結(jié)討論減重與代謝手術(shù)的可行性、前期準(zhǔn)備工作有無紕漏、院內(nèi)院外處理流程是否制定完善、各種設(shè)施與器械的準(zhǔn)備是否齊全，并將此內(nèi)容納入過會文件。必須明確，倫理委員會的審查既是對患者的保護(hù)，也是對醫(yī)護(hù)人員自身的保護(hù)。

3 患者的招募與篩選

3.1 患者招募在歐美國家，肥胖早已被當(dāng)作疾病進(jìn)行治療，減重與代謝外科手術(shù)的發(fā)展也已非常成熟，但在我國，人們僅僅將肥胖當(dāng)作一種體態(tài)上的改變，并不認(rèn)為是一種疾病，而知曉肥胖是可通過外科手術(shù)治療的人群更是少之又少，因此患者的招募是開展手術(shù)初期最困難的環(huán)節(jié)，這樣的困難不僅存在于地市級醫(yī)院，國內(nèi)大多數(shù)減重與代謝外科中心在起步階段也曾面臨相同的問題。參考國內(nèi)大的醫(yī)療中心的發(fā)展歷程及我們自身起步階段的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，患者招募最好的方式就是在本地區(qū)不遺余力的進(jìn)行科普宣傳。宣傳的形式以義診、交流會、健身活動等面對面的形式為主，但宣傳渠道應(yīng)多樣化，除微信的傳播、熟人介紹外應(yīng)盡可能地利用廣播、紙媒等渠道，從我們對參加活動的患者調(diào)查來看，在業(yè)務(wù)開展初期，患者獲取活動信息的主要途徑還是廣播、紙媒等渠道，這一點(diǎn)對于同級城市可能比較具有借鑒意義。科普宣傳的內(nèi)容則以肥胖的危害、生活習(xí)慣及行為方式的改變、手術(shù)效果等為主，目的是讓患者了解肥胖帶來的不良影響，認(rèn)識到肥胖是疾病的一種，而不必強(qiáng)求患者短期內(nèi)即能接受手術(shù)治療。許多重度肥胖患者在參加這類科普活動前已嘗試過各種傳統(tǒng)的減重方法，對減重手術(shù)也已有初步的了解，通過科普宣傳活動我們應(yīng)重點(diǎn)篩選出此類患者，反復(fù)溝通，其往往更容易接受手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)一步配合飲食與行為方式指導(dǎo)的決心、毅力也更強(qiáng)，有可能取得更理想的近期與遠(yuǎn)期療效，對于起步階段的工作而言，有可能達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 患者篩選對于肥胖、2 型糖尿病的手術(shù)適應(yīng)證，CSMBS制定的《中國肥胖、2 型糖尿病外科治療指南(2014)》已做出了詳細(xì)的說明［1］，但我們認(rèn)為在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此類手術(shù)起步階段，應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)與能力，確定相對嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，初始階段選擇BMI≥32.5，相對年輕，肥胖并發(fā)癥較少的單純性肥胖患者可能更容易保證手術(shù)的成功及治療效果。

4 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1 健康宣教盡管患者入院前已對手術(shù)過程及原理有所了解，但往往對術(shù)后可能面對的各種不適缺乏準(zhǔn)備或心懷恐懼，因此術(shù)前針對圍手術(shù)期的健康宣教很重要，個(gè)體化的宣教可使患者相對平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期，更加積極地配合術(shù)后飲食指導(dǎo)。

4.2 病史采集應(yīng)重點(diǎn)包含以下內(nèi)容(1)肥胖相關(guān)情況:形成時(shí)間、體重增減情況;(2)日常飲食習(xí)慣及食譜;(3)既往歷次減肥方法、持續(xù)時(shí)間及效果，失敗原因;(4)個(gè)人史:煙酒嗜好、工作狀況、用藥情況、過敏史及社會交往情況;(5)女性患者的月經(jīng)史及生育史;(6)與肥胖相關(guān)病史:如糖尿病、高脂血癥、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、脂肪肝、原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、睡眠呼吸暫停綜合征、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)史及多囊卵巢等病史;(7)消化道惡性腫瘤家族史。

4.3 術(shù)前檢查為評估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除繼發(fā)性肥胖，了解胰島功能，對于基層醫(yī)院而言，除術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)盡可能完善以下檢查項(xiàng)目:(1)甲狀腺素及促甲狀腺素檢測;(2)生長激素、皮質(zhì)激素;(3)空腹及餐后1 h、2 h、3 h血糖，血漿胰島素、C 肽的測定;(4)心電圖;(5)心臟超聲;(6)胸部正側(cè)位片;(7)肺功能檢測，血?dú)夥治?(8)肝膽胰脾腎彩超;(9)電子胃鏡檢查;(10)腎上腺核磁共振、垂體核磁共振。

4.4 器械準(zhǔn)備病房應(yīng)提前準(zhǔn)備加大病號服、專用血壓計(jì)袖帶，體重計(jì);術(shù)前必須準(zhǔn)備加長型腹壁穿刺針、加長型與可視型穿刺器、32-36F 球囊胃管、合適型號的腹腔鏡下切割閉合器及釘倉等。

4.5 多學(xué)科會診根據(jù)檢查結(jié)果評估患者對手術(shù)的耐受性，做好各種準(zhǔn)備:麻醉科應(yīng)充分評估患者術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇過程可能發(fā)生的呼吸循環(huán)問題;ICU 應(yīng)做好術(shù)后呼吸循環(huán)支持準(zhǔn)備，確保設(shè)施齊全;內(nèi)分泌科應(yīng)制定患者術(shù)后血糖監(jiān)測及控制預(yù)案。

5 手術(shù)方式的選擇

減重與代謝外科術(shù)式歷經(jīng)多年的發(fā)展與演變，目前比較常用的有三種［6］:腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。其中LAGB雖不切割胃腸道，但由于治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生率較高及修正手術(shù)發(fā)生率高在全世界范圍內(nèi)手術(shù)量呈快速下降趨勢;LRYGB 治療肥胖與糖尿病的近期效果、遠(yuǎn)期效果均較理想［7］，是歐美國家治療重度肥胖的首選術(shù)式［8］，但其需要進(jìn)行腔鏡下的胃腸道切割及吻合，術(shù)后出血、吻合口狹窄、吻合口漏、維生素缺乏等并發(fā)癥較其他兩種術(shù)式高［9-11］，操作相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展減重、代謝手術(shù)初期完成此術(shù)式是比較困難的。LSG 治療減重與糖尿病的效果接近LRYGB，其優(yōu)勢是操作相對簡單，術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率及健康指導(dǎo)的難度均低于LRYGB。國際上近兩年，LSG也正超過LRYGB，成為施行例數(shù)最多的術(shù)式，因此，此術(shù)式對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)剛剛組建的減重診療團(tuán)隊(duì)而言是較理想的選擇。

6 術(shù)后不適的預(yù)防及處理

作為一種良性疾病，有效減少患者術(shù)后不適感，達(dá)到快速康復(fù)的效果，不僅可增強(qiáng)患者自身后續(xù)進(jìn)一步配合治療的信心，對于潛在的手術(shù)患者還可起到巨大的示范效果，減少患者心理上對手術(shù)的恐懼與排斥，很大程度上降低了減重與代謝團(tuán)隊(duì)手術(shù)的推廣難度。LSG 手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷并不大，常見不適的預(yù)防及處理見表1。

7 術(shù)后隨訪

術(shù)后長期隨訪及健康指導(dǎo)在肥胖與糖尿病治療中的作用不亞于手術(shù)本身，嚴(yán)格的隨診及針對性的健康指導(dǎo)可最大程度地幫助患者改變原有生活習(xí)慣與食譜，是保證術(shù)后長期療效的關(guān)鍵。隨訪的方式一般是電話隨訪、微信隨訪、入院隨診及患者交流會等，在各種隨診的方式中患者交流會形式新穎，大家可面對面地交流自身經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，更利于增強(qiáng)將新的生活習(xí)慣長久堅(jiān)持下去的信心與毅力，隨診效果最佳，應(yīng)定期舉辦。隨訪內(nèi)容除包括患者體重變化情況、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等健康干預(yù)項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)《中國肥胖、2型糖尿病外科治療指南(2014)》規(guī)定，定期化驗(yàn)特定的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建立完備的患者檔案。我們的做法是將術(shù)后患者建立微信群，使不同時(shí)期實(shí)施手術(shù)的患者共同交流術(shù)后恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)將有手術(shù)意愿的患者一同加入群內(nèi)，共享手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)對手術(shù)的信心。需要指出的是，肥胖癥患者或多或少均存在不同程度的心理性疾病，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的關(guān)愛對他們是極大的鼓勵(lì)，基層外科醫(yī)師應(yīng)改變僅行手術(shù)的觀念，建立“減重一家親”的理念，是提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)知名度、拉近與患者距離行之有效的手段。

表1 常見不適的預(yù)防與處理

8 總結(jié)

近年，減重與代謝外科手術(shù)在我國逐漸得到外科醫(yī)師的認(rèn)可，除在大的醫(yī)療中心規(guī)模開展外［12-13］，越來越多的地市級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科醫(yī)師也開始投身于減重與代謝外科事業(yè)，但限于我國人群對肥胖問題認(rèn)識的不足，往往在起步階段即面臨患者招募、團(tuán)隊(duì)組建、科普宣傳等方面的困難。在這種情況下，診療團(tuán)隊(duì)除了應(yīng)借鑒上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在團(tuán)隊(duì)建設(shè)、手術(shù)規(guī)范等方面的經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)充分認(rèn)識到我國三線城市人群在信息渠道、知識層次、接受能力等方面與大中城市的差異及技術(shù)水平方面的差距，開展本地化的科普宣傳與患者的招募工作，初期嚴(yán)格篩選病例，合理選擇術(shù)式，確保手術(shù)的安全與效果。減重與代謝外科在地市級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的起步是充滿困難的過程，但只要我們持之以恒地付出精力去宣傳與推廣，積累病例，改進(jìn)診療流程，其會有更廣闊的發(fā)展前景。

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