乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效比較*

張敏敏 莫軍揚(yáng) 覃舒婷

·臨床研究與應(yīng)用·

乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效比較*

張敏敏 莫軍揚(yáng) 覃舒婷

目的：比較乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建和傳統(tǒng)改良根治術(shù)的治療效果。方法：回顧性分析柳州市人民醫(yī)院乳腺外科2009年11月至2012年7月手術(shù)治療0～ⅢA期女性乳腺癌患者224例的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式分為乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建（乳房重建）組（n=42）和單純?nèi)橄侔└牧几涡g(shù)（單純改良根治）組（n=182），通過對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況、術(shù)后生活質(zhì)量、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率進(jìn)行對比分析，評價兩種手術(shù)的療效。結(jié)果：兩組患者術(shù)后積液、皮瓣壞死、患肢及肩關(guān)節(jié)活動、引流時間及開始輔助治療時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但乳房重建組術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于單純改良根治組（P＜0.01）。乳房重建組患者重建乳房外形美學(xué)評價明顯優(yōu)于單純改良根治組（P＜0.01）。隨訪期間兩組轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、死亡率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建可以達(dá)到和傳統(tǒng)改良根治術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В移渲亟ㄈ榉客庑瘟己茫中g(shù)操作簡單易行、安全性高，并可顯著改善患者術(shù)后乳房的外形美觀及提高術(shù)后生活質(zhì)量，對早期乳腺癌是一種安全、可行的治療方法，值得臨床推廣。

即刻乳腺重建 乳腺癌 改良根治術(shù) 背闊肌皮瓣

傳統(tǒng)的乳腺癌根治手術(shù)帶來的乳房缺失、胸壁毀損、腋窩凹陷、姿勢變形、局部畸形等在破壞了女性的性征和曲線美的同時，還困擾著患者的身心健康，甚至?xí)绊懙交颊叩娜穗H關(guān)系與家庭生活。因此，在根治腫瘤的同時如何保持女性乳房的形態(tài)完美受到越來越多的關(guān)注。乳房重建術(shù)由此產(chǎn)生并發(fā)展，為這些患者帶來了新的選擇，并逐漸成為乳腺癌治療的重要組成部分。現(xiàn)對2009年11月至2012年7月柳州市人民醫(yī)院乳腺外科手術(shù)治療的部分乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，旨在比較乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建和傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效。

1 材料與方法

1.1材料

病例的入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜70歲；病理證實為原發(fā)性乳腺癌，臨床TNM分期為0～ⅢA期；術(shù)后接受符合NCCN指南的輔助綜合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎性乳腺癌或腫瘤已侵及皮膚；改良根治術(shù)后的延期乳房重建；術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并有其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤；患有嚴(yán)重肝、腎、心功能不全等基礎(chǔ)疾病；術(shù)后死亡原因與乳腺腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移無關(guān)。

本研究共有224例患者入組，根據(jù)手術(shù)方式不同分為乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建（乳房重建）組和單純?nèi)橄侔└牧几涡g(shù)（單純改良根治）組。乳房重建組患者42例，年齡29～55歲，平均年齡為（41.90±6.96）歲；單純改良根治組182例，年齡26～69歲，平均年齡為（45.98±12.60）歲。患者及其家屬自愿參加，完全知情同意，在充分了解本治療方案的前提下簽署知情同意書，干預(yù)及治療方案獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有病例均行乳腺癌改良根治術(shù)，并常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)。單純改良根治組留置腋窩及胸壁負(fù)壓引流管。乳房重建組患者在行改良根治術(shù)時根據(jù)腫瘤與乳頭乳暈復(fù)合體間的距離，決定是否能夠保留乳頭乳暈復(fù)合體。乳房重建組在行改良根治術(shù)后即改變體位，由仰臥位改為患側(cè)向上的側(cè)臥位，行背闊肌皮瓣或擴(kuò)大背闊肌皮瓣乳房重建。術(shù)前標(biāo)記出胸骨正中線及雙側(cè)乳房下皺襞線、雙側(cè)乳頭位置、健側(cè)乳房下極水平線。背闊肌皮瓣的切口選擇肩胛下角斜梭形或橫梭形，皮瓣長度根據(jù)乳房切口確定，以能直接拉攏縫合，一般長20～25 cm，寬7～9 cm為適宜。肌皮瓣切取的范圍以健側(cè)乳房大小作為參考，切取時應(yīng)保留皮下0.2～0.5 cm厚的皮下脂肪層，保留供應(yīng)皮瓣血運(yùn)的毛細(xì)血管網(wǎng)層，其余脂肪盡量保留在肌肉表面，同時需帶有背闊肌周圍包括肩胛區(qū)、背闊肌前緣、腰部及髂嵴上方筋膜的脂肪組織。游離至腋窩時應(yīng)注意保護(hù)胸背血管神經(jīng)蒂，切斷大部分背闊肌止點，保留部分肌腱，肌皮瓣游離后以胸背動脈為蒂，將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)，轉(zhuǎn)移時注意勿扭轉(zhuǎn)血管蒂。背部切口仔細(xì)止血，留置負(fù)壓引流管后縫合。變換患者體位為半坐臥位，將肌皮瓣塑形，四周縫合固定于胸壁，重建乳房下皺襞，于患側(cè)腋窩處留置負(fù)壓引流管。

1.2.2觀察指標(biāo)對兩組患者一般資料、術(shù)后負(fù)壓引流管留置時間（引流液少于20 mL/天時可拔除引流管）、術(shù)后開始輔助化療時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后生活質(zhì)量滿意程度（焦慮評估采用心理學(xué)狀態(tài)焦慮量表）及預(yù)后等指標(biāo)進(jìn)行比較。術(shù)后重建乳房外形評價標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［1-2］。客觀標(biāo)準(zhǔn)：1）優(yōu)良：雙乳對稱，雙側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，外形與對側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提和變形，手感與對側(cè)無差別，皮膚正常。2）一般：雙乳對稱，雙側(cè)乳頭水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于對側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮，但患者自我感覺尚滿意。3）差：雙乳明顯不對稱，雙側(cè)乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形，較對側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。主觀標(biāo)準(zhǔn)：1）優(yōu)良：患者自覺滿意。2）尚可：患者自覺尚滿意，認(rèn)為“比沒有好”。3）差：患者有明顯后悔感，認(rèn)為“比沒有還難看”。

1.2.3隨訪隨訪截止時間為2013年4月。隨訪方式包括查閱住院、門診病歷和電話隨訪。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xi T）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較

兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.563）。分別對兩組患者在TNM分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、激素受體狀況、C-erbB-2表達(dá)情況進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果表明兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），提示兩種手術(shù)方法對術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率的影響具有可比性。

2.2復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況比較

入組224例患者均獲得隨訪，隨訪時間均為9～41個月，乳房重建組與單純改良根治組隨訪中位時間分別為20與22個月。

在隨訪期間，乳房重建組42例患者無腫瘤局部復(fù)發(fā)、無死亡，1例患者術(shù)后19個月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎及骨盆多發(fā)）。單純改良根治組182例患者中，18例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中10例患者為單純遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移、8例患者為局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5例患者出現(xiàn)單純局部復(fù)發(fā)；6例患者分別于術(shù)后中位時間為23（6～31）個月死亡。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病死率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

乳房重建組42例手術(shù)均成功，背闊肌皮瓣全部成活，愈合良好，術(shù)后患側(cè)肢體及肩關(guān)節(jié)活動良好，均未出現(xiàn)患肢水腫。但3例背部供瓣區(qū)皮下積液，經(jīng)持續(xù)引流、加壓包扎處理后愈合，無背部畸形，1例乳腺癌改良根治術(shù)后保留乳頭乳暈復(fù)合體部分壞死，經(jīng)去除壞死組織后痂皮形成，脫落后愈合，乳暈部分色素脫失。單純改良根治組21例患者出現(xiàn)皮下積液，14例發(fā)生切口皮緣壞死，3例出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫，無患側(cè)肢體功能障礙。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

乳房重建組和單純改良根治組患者術(shù)后引流時間分別為（7.32±2.20）天和（7.39±2.32）天，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.024，P=0.981）；兩組術(shù)后開始輔助化療時間分別為（8.71±1.93）天和（8.64±2.47）天，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.189，P=0.850）。

外觀評價：乳房重建組美容效果客觀評價優(yōu)良為39例，一般為3例，無外形差的病例。主觀評價優(yōu)良和尚可者42例（圖1）。單純改良根治組外形差，與重建組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者術(shù)后心理狀態(tài)、體型及社交情況相比較，乳房重建組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于單純改良根治組（P＜0.001，表2）。

表1 乳房重建組與單純改良根治組臨床病理特征比較Table 1Comparison of clinicopathologic features between patients of the two groups

?A.The front；B.The back圖1左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后2年Figure 1A patient at 2 years after who had underwent an immediate breast reconstruction of the left breast with latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical operation

表2 乳房重建組與單純改良根治組患者術(shù)后生活質(zhì)量滿意度比較Table 2Comparison of the satisfaction degrees for postoperative quality of life between the patients of two groups

3 討論

隨著對乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識的逐步加深，乳腺癌的治療模式已由局部治療向以手術(shù)為主、局部與全身治療并重的綜合治療方向轉(zhuǎn)變，手術(shù)方式呈縮小趨勢，更多地注重術(shù)后乳房外形的美觀和術(shù)后的生存質(zhì)量，保乳手術(shù)、乳房重建手術(shù)逐年增多。

其中，乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房重建因其節(jié)省時間、減低費(fèi)用、乳房形態(tài)較好、心理障礙較輕及不會增加術(shù)后輔助放化療的并發(fā)癥等優(yōu)越性［3］正逐漸被越來越多的患者所接受。從理論上來說，只要符合乳腺癌手術(shù)條件、術(shù)后有明顯乳房不對稱、有乳房重建要求的患者均是術(shù)后即刻乳房重建的適應(yīng)癥［4］，而從乳腺癌方面考慮，TNM分期中0、Ⅰ及Ⅱ期是其適應(yīng)證［5］，但也有研究［6］表明，部分Ⅲ、Ⅳ期患者不是乳房重建的絕對禁忌癥，可根據(jù)其全身狀況進(jìn)行乳房重建。研究［7-12］顯示，乳房重建不會對乳腺癌局部復(fù)發(fā)及總生存率帶來負(fù)面影響，不會影響腫瘤的預(yù)后，每例患者乳房切除后均是潛在的乳房重建對象。本研究結(jié)果顯示，即刻乳房重建組患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于同期單純改良根治組患者，而兩組的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率相比均無明顯差別，這與國外的研究結(jié)果基本一致。

乳房重建組患者在行改良根治術(shù)時根據(jù)腫瘤與乳頭乳暈復(fù)合體間的距離決定是否能夠保留乳頭乳暈復(fù)合體。Wang等［13］研究表明乳頭受侵率與腫瘤的位置密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤位于乳房中央時受侵率增高至21%。因此，若腫瘤距乳頭乳暈復(fù)合體距離≤2 cm，則需要切除乳頭乳暈［14-15］，只保留乳房大部分皮膚；若兩者距離＞2 cm，且術(shù)中冰凍病理檢查提示乳頭乳暈后組織無癌細(xì)胞殘存為陰性，可保留乳頭乳暈，若為陽性則需切除。

根據(jù)乳房重建所采用的方法與組織的不同可分為假體乳房重建和自體組織乳房重建。其中，自體組織乳房的重建技術(shù)可根據(jù)患者自身乳房形態(tài)塑形乳房，術(shù)后效果持久，外形逼真，形態(tài)較好，下垂感好，同時還可矯正因乳腺癌改良根治術(shù)所致的鎖骨下凹陷、腋前襞的缺損，并可防止假體植入帶來潛在的感染、術(shù)后放療導(dǎo)致包膜攣縮及破裂。目前，乳房重建時常用的自體組織為帶蒂橫行腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）和背闊肌皮瓣。帶蒂TRAM雖可提供足夠的組織量，重建的乳房形態(tài)豐滿、手感較好，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，而背闊肌皮瓣乳房重建手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，切取、轉(zhuǎn)移后不影響背部的外形及功能、切口隱蔽，且東方女性乳房相對較小，背闊肌皮瓣基本能滿足乳房重建的需要。

本研究乳房重建組根據(jù)乳房的容量大小來決定選擇背闊肌或擴(kuò)大背闊肌。術(shù)前需進(jìn)行肌皮瓣的設(shè)計，并以健側(cè)乳房的大小作為參考。先估量出重建的乳房的容積，通過多普勒超聲測量出患者背部組織厚度，再計算出背闊肌切取的范圍。在行乳腺癌改良根治術(shù)保留皮膚的乳房皮下切除時，保留皮下脂肪的厚度較根治術(shù)游離皮瓣的厚度稍厚一些，一般為0.2～0.5 cm，保留毛細(xì)血管網(wǎng)層，防止皮瓣壞死，同時重建乳房皮膚的質(zhì)感更加良好。術(shù)中注意乳房下皺襞及腋前襞的重建，乳房塑形時需使重建乳房的體積率大于健側(cè)乳房的20%～30%，防止因術(shù)后水腫消退、肌肉萎縮導(dǎo)致重建乳房縮小、與健側(cè)不對稱。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建的手術(shù)操作相對簡單易行，不會增加手術(shù)并發(fā)癥，這與Chattopadhyay等［16］的研究結(jié)果相符合，亦不會延長患者術(shù)后輔助治療開始的時間，且乳房重建組術(shù)后均行輔助化療、23例行輔助放療，未出現(xiàn)背闊肌轉(zhuǎn)移皮瓣壞死，提示該手術(shù)方式

安全可行。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建在乳腺癌外科治療的同時保留了乳房的外形，正逐漸被越來越多的患者所接受，成為乳腺癌局部治療的一部分。背闊肌皮瓣乳房重建手術(shù)操作相對簡單易行、安全性較高、術(shù)后并發(fā)癥少，重建乳房形態(tài)滿意，值得臨床推廣。

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（2014-11-20收稿）

（2015-01-23修回）

Comparison of the therapeutic effect between immediate breast reconstruction with latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy and conventional modified radical operation on breast cancer

Minmin ZHANG,Junyang MO,Shuting QIN

Junyang MO;E-mail:mojunyang2006@163.com

Objective:To compare the therapeutic effect of immediate breast reconstruction using latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy with the conventional modified radical surgery of breast cancer.Methods:A retrospective analysis of 224 female patients with Stage 0 to IIIA breast cancer was conducted.The patients were admitted to the Department of Breast Surgery of Liuzhou People's Hospital between November 2009 and July 2012.The cases were divided into two groups according to different surgical options:immediate breast reconstruction(IBR)and modified radical surgery of the breast(MRSB).After contrastive analyses of the postoperative complications,cosmetic results,quality of life,local failure rate,distant metastases and mortality rates between the two groups,the therapeutic efficiency of the two surgeries was evaluated.Results:No statistical differences were observed in the postoperative complications between the two groups,such as hydrops,skin flap necrosis,limb exercise and shoulder joint motion,drainage time,and starting time of adjuvant therapy(P>0.05).The patients in the IBR group had a better quality of life than those in the MRSB group(P<0.01).The aesthetic evaluation of the breast reconstruction was favorable in 39 cases and secondary in 3 cases,which surpass the evaluation of the patients in the simple MRSB group.No obvious statistical differences were observed in the distant metastasis rate,local recurrence rate,and mortality rate between the two groups(P>0.05).Conclusion:Compared with the traditional MRSB group,the option of IBR after modified radical mastectomy not only achieves similar therapeutic outcomes but also presents advantages such as better aesthetic effect of the reconstructed breast,easy surgical procedures,high safety,improvement of the breast contour outline,and improved quality of life after operation.Therefore,IBR is a safe and available therapeutic method for patients with early breast cancer.

immediate breast reconstruction,breast neoplasm,modified radical mastectomy,latissimus dorsi musculocutaneous flap

10.3969/j.issn.1000-8179.20141948

柳州市人民醫(yī)院乳腺外科（廣西壯族自治區(qū)柳州市545006）

*本文課題受柳州市科技攻關(guān)項目（編號：2014J030408）資助

莫軍揚(yáng)mojunyang2006@163.com

Department of Breast Surgery,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou 545006,China

This work was supported by the Liuzhou Municipal Scientific and Technological Projects(Grant No.2014J030408)

張敏敏專業(yè)方向為乳腺腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究、乳腺整形等。

E-mail：zhminmin@yeah.net