腫瘤內侵程度對腎部分切除術圍手術期的影響

王文玲張振庭翁少波張超王書華姚欣

·臨床研究與應用·

腫瘤內侵程度對腎部分切除術圍手術期的影響

王文玲①張振庭①翁少波②張超①王書華①姚欣①

目的：探討腫瘤內侵程度對腎部分切除術的圍手術期的影響，評估腎部分切除術對早期腎癌的遠期治療效果。方法：收集2011年1月至2013年12月于天津醫科大學腫瘤醫院接受行腎部分切除術的T1N0M0腎癌患者157例，以腫瘤邊緣與集合系統或腎竇脂肪距離＜1 cm與≥1 cm分組。統計兩組圍手術期結果及病理類型，記錄術后并發癥并進行隨訪。結果：患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤是否累犯中極、出血量、術后住院時間、腫瘤病理類型在組間差異無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤邊緣與集合系統的距離＜1 cm組的患者術中的熱缺血時間與手術時間較長，均差異具有統計學意義（P=0.001與P=0.033）。術后并發癥10例。術后中位隨訪18個月，均未見腫瘤復發或轉移。結論：腫瘤邊緣與集合系統的距離反映腎部分切除術的復雜程度，并與手術熱缺血時間、手術時間相關，腎部分切除術治療T1M0N0腎癌并發癥發生率低、復發或轉移率低，安全有效。

腎部分切除術 腎腫瘤 圍手術期 熱缺血時間

近年來隨著體檢的普及和影像學檢查，如超聲、CT等技術的進步，無癥狀的腎臟小腫瘤檢出率不斷增加，腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）因具有與根治手術相近的遠期療效，并可保留患者的部分腎功能，已成為治療早期腎癌的常用術式［1］。保留腎單位手術的可行性和復雜性及術后并發癥等主要與腎腫瘤的解剖特征有關，早期相關文獻主要關注腫瘤大小，而腫瘤的內侵程度及其與腎集合系統的相對位置關系等也是影響手術復雜程度的因素之一。近年來學者們提出了一系列如R.E.N.A.L.、PADUA、C-Index評分系統來定量預測評估腎腫瘤解剖位置復雜性及對圍手術期結果的影響［2-4］。本研究對2011

年1月至2013年12月天津醫科大學腫瘤醫院泌尿外科行PN的157例單發、T1N0M0腎癌患者臨床資料進行回顧性分析，以探討腫瘤與腎集合系統或腎竇脂肪的相對位置關系對圍手術期結果的影響。

1 材料與方法

1.1臨床資料

本研究包括157例患者，其中男性106例、女性51例，年齡19～80歲，平均52.6歲，腫瘤均為單發。根據患者術前強化CT或MRI影像學資料，按照腫瘤侵入最深處邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪的最近距離＜1 cm與≥1 cm分組，比較兩組之間包括熱缺血時間、手術時間等臨床參數的差異。距離的測量根據患者影像學資料獲取（圖1）。左腎癌73例、右腎癌84例，腫瘤累犯中極76例、未累犯中極81例。腫瘤直徑為（2.95±0.95）cm。

圖1 腫瘤侵入最深處邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪的最近距離Figure 1Closest distance between the deepest margin of tumor and the collective system of kidney or renal sinus fat

1.2方法

157例患者中共134例患者行開放腎部分切除術（OPN），23例行腹腔鏡腎部分切除術（LPN）。

1.2.1開放腎部分切除術共134例患者。全麻，健側臥位，采用經腰第11或12肋間切口手術入路。逐層切開，暴露腎臟，探查腫瘤位置，解剖游離腎動脈和靜脈，充分游離暴露腎動脈或腎蒂，阻斷并記錄阻斷時間。距腫瘤包膜外0.4～0.6 cm范圍將腫瘤及部分周圍腎組織完整切除。腫瘤切除后，術中對于切緣小、可疑殘留病例的切緣行冰凍病理檢查。為防止腎缺血性損傷，術中應充分補充液體。術中需仔細檢查，如有腎集合系統損傷，使用3-0可吸收線縫合創面出血點和破損腎盂，防止術后漏尿。使用1-0可吸收線網狀間斷縫合創面，如缺損較大可填塞止血紗布。縫合后及時行腎血流開放，術野嚴格止血后，常規放置腎周引流管，逐層縫合切口。

1.2.2腹腔鏡腎部分切除術23例患者均采取后腹腔鏡下操作。氣管內插管全身麻醉，健側臥位，腰部墊高。腋中線髂嵴上2 cm切口，自制氣囊注水300 mL建立腹膜后腔，放置窺鏡，直視下分別于腋前線第11肋緣下2 cm和腋后線第12肋下分別置入5 mm和10 mm套管，注氣壓力為14 mmHg。進觀察鏡和操作器械，模仿OPN手術步驟及操作，整個創面使用連續縫合，縫合完成后，松開阻斷，記錄阻斷時間。降低氣腹壓力，觀察有無活動性出血。取出標本，留置引流管，關閉各切口。

1.2.3觀察指標比較腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪的距離＜1 cm和≥1 cm兩組的術中熱缺血時間、手術時間、估計出血量、術后住院時間，記錄術后并發癥發生情況。隨訪并觀察所有患者手術后有無腫瘤局部復發、遠處轉移及其生存狀況。術后第1年每3個月復查血肌酐及尿素氮水平，之后每6個月復查1次；術后3個月復查下腹部B超、胸片，6個月復查腹部增強CT；之后每6個月復查下腹部B超及胸片，每年復查腹部增強CT。

1.3統計學分析

采用SPSS 17.0軟件處理數據。計量資料組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

157例腎癌患者手術順利完成，但1例擬行腹腔鏡腎部分切除時創面出血較多，遂轉為開放腎部分切除術。兩組之間患者的性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤是否累犯中極和術中出血量、術后住院時間、腫瘤病理類型差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。兩組術中平均熱缺血時間為21.4 min，平均手術時間為114.7 min。腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪的距離＜1 cm組患者術中的熱缺血時間（P=0.001）、手術時間（P=0.033）均較對照組長，差異具有統計學意義（表2）。

術后并發癥10例，分別為出血1例、發生尿瘺1例、術后切口愈合不良7例、術后形成包裹性積液1例。術后住院時間為（10.9±7.0）d。病理類型為腎透明細胞癌113例，非透明細胞癌44例。

157例患者術后隨訪4～44個月，平均19.11個月。術中行腎臟集合系統修復的患者愈合良好，無尿外滲或腎周積液。隨訪期內均未見局部復發或轉移征象。

表1 腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪距離及患者臨床病理特征的關系Table 1Correlation of the distance between tumor margin and kidney collective system or renal sinus fat with the clinicopathologic characteristics of patients

表2 腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪距離及圍手術期變量的關系（i T）Table 2Correlation of the distance between tumor margin and the kidney collective system or renal sinus fat with the perioperative variables（xi T）

表2 腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪距離及圍手術期變量的關系（i T）Table 2Correlation of the distance between tumor margin and the kidney collective system or renal sinus fat with the perioperative variables（xi T）

Perioperative outcomes P Warm ischemia time（min）Operation time（min）Blood loss（mL）Length of stay（days）Innermost distance between tumor margin and collectve system or renal sinus fat＜1 cm 24.00±5.03 122.98±29.35 115.96±66.84 12.23±10.35≥1 cm 19.87±7.02 110.70±34.36 134.85±87.75 10.32±4.65 0.001 0.033 0.195 0.114

3 討論

隨著早期腎癌檢出率提高，以及患者對于術后長期生存的要求，保留腎單位手術的選擇日益增多，而保腎手術是否有生存優勢的相關報道仍存在爭議。研究表明，與根治性腎切除（radical nephrectomy，RN）比較，PN由于保留了腎單位，使患者術后腎功能損害的概率降低。Daugherty等［5］報道，對腫瘤直徑≤4 cm的年輕腎癌患者長期隨訪后發現，保留腎單位的PN與RN相比，PN組10年總生存率高于RN組。Tan等［6］對7 138例早期腎癌患者的隨訪報道顯示，接受保腎手術患者的腫瘤特異性死亡率和總死亡率均低于根治性腎切除患者，保腎手術相對于RN表現出了生存優勢。然而，歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）設計的一項基于30 904例腎腫瘤直徑＜5 cm患者的隨機試驗顯示，PN組并未顯示出較高的總生存率，其原因在于根治性腎切除對遠期腎功能的影響不同于其他系統性疾病所致的慢性腎病，根治性腎切除對患者術后總生存率的影響較小［7］。另一項有關對腎捐獻者長達30年的隨訪資料顯示，腎損傷及死亡率風險并未較正常人群增加，間接證明了RN并不增加腎損傷及死亡風險［8］。因此，關于保腎手術是否有較長的生存獲益還需要深入探究。但PN在雙腎癌、孤立腎等腎腫瘤患者中的地位是不可取代的。本研究隨訪病例中均未出現復發或轉移，隨訪期內總生存率達100%，但受隨訪時間及病例數目限制，需要更多大樣本長期隨訪結果進一步研究與探討。

近年來發展起來的R.E.N.A.L.、PADUA、C-Index等腎腫瘤評分系統是描述腎腫瘤解剖特征的綜合性評估體系，能夠協助指導手術方式的選擇并能評估預測腎腫瘤解剖位置復雜性及術中熱缺血時間、手術時間、術后并發癥等圍手術期結果。R.E.N.A.L.、PADUA、C-Index評分高低與缺血時間密切相關，且C-Index與其相關性最強［9］。C-Index是腫瘤與腎臟中心距離和腫瘤大小的比值，綜合了腫瘤內侵程度及大小2個指標［4］。本研究中腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪的距離在一定程度上反映了腫瘤內侵程度，157例保腎手術中術中熱缺血時間為（21.4± 6.6）min，腫瘤與腎集合系統或腎竇脂肪距離較近的患者手術過程中熱缺血時間較長。相關研究表明腎缺血時間是保留腎單位術后慢性腎病發生或腎功能不全的危險因素［10］。目前，關于熱缺血對PN術后腎功能的影響及熱缺血時間的安全范圍仍有爭議。本研究兩組患者在圍手術期均未出現急性腎衰竭，隨

訪期間均未出現慢性腎病。Thompson等［11］指出，熱缺血時間超過25 min可導致術后發生急性腎損傷和Ⅳ期慢性腎病的概率增加。而另有研究發現，熱缺血時間控制在30～60 min內，一般不會引起急性腎功能的下降［12］。Minervini等［13］對腹腔鏡保腎手術與開放保腎手術進行比較，發現LPN較OPN的熱缺血時間延長，而術后6個月的腎小球濾過率在兩者間差異并無統計學意義。有關影響PN術后慢性腎病發生多因素分析顯示，只有術前腎小球濾過率和腎單位保留比率是其危險因素，與LPN/OPN術式、熱缺血時間等并無相關性［14］。這些不同結果可能由研究分析過程中方法差異及病例選擇偏倚等原因所致。盡管如此，對于高齡、心血管疾病或腎功能不全的患者，需嚴格控制腎熱缺血時間以減少缺血對腎功能的影響。

Bylund等［9］還指出，與R.E.N.A.L.、C-Index系統相比，PADUA評分系統同樣與總手術時間相關（P＜0.05）。Hayn等［15］對141例腹腔鏡腎部分切除患者的研究發現，R.E.N.A.L.評分的高低程度與熱缺血時間、術中失血量及住院時間相關，而與手術時間、術后并發癥發生率及術后腎功能無顯著相關性。用于評價腎腫瘤復雜程度的評分系統可評估熱缺血時間、手術時間、失血量等圍手術期情況，Bagrodia等［16］指出基于R.E.N.A.L.腎評分系統建立的模型可用于預測Fuhrman分級的高低。本研究發現，腫瘤邊緣與腎集合系統或腎竇脂肪的距離＜1 cm組術中熱缺血時間及手術時間均較長，再次證實腫瘤內侵程度的增加加大了手術復雜性。

總之，各個評分系統綜合腫瘤大小、內侵程度、腫瘤位置等多個因素被用于評估預測圍手術期及長期生存。本研究重點分析了腫瘤內侵程度與圍手術期情況的關系，157例患者術后隨訪期內均未見局部復發或轉移征象。但本研究不足之處在于缺乏長期隨訪資料，其遠期療效尚需大樣本對照研究和長期隨訪觀察。同時應結合腫瘤大小、腫瘤位置、內侵情況等多個因素進一步對手術復雜程度的影響進行深入探討，從而建立用以評估腎部分切除手術風險和預后的更準確的模型。

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8Ibrahim HN，Foley R，Tan L，et al.Long-term consequences of kidney donation［J］.N Engl J Med，2009，360（5）:459-469.

9Bylund JR，Gayheart D，Fleming T，et al.Association of tumor size，location，R.E.N.A.L.，PADUA and centrality index score with perioperative outcomes and postoperative renal function［J］.J Urol，2012，188（5）:1684-1689.

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（2014-06-17收稿）（2014-09-04修回）

Effect of tumor endophytic extent on perioperative outcome of partial nephrectomy

Wenling WANG1,Zhenting ZHANG1,Shaobo WENG2,Chao ZHANG1,Shuhua WANG1,Xin YAO1

Xin YAO;E-mail:yaoxin1969@hotmail.com

Objective:To analyze the impact of endophytic extent of renal tumor on the perioperative outcomes after partial nephrectomy and evaluate the long-term therapeutic effect of early renal cancer.Methods:A retrospective review was performed for 157 patients who underwent partial nephrectomy of T1N0M0kidney cancer in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between January 2011 and December 2013.The patients were classified into two groups according to the distance of the tumor margin to the collective system or renal sinus fat:group A,<1 cm;and group B,≥1 cm.The perioperative outcomes and pathologic types in the two groups were summarized and analyzed.The postoperative complications were recorded and followed up.Results:No statistically significant differences were found in the patients'gender,age,tumor size,recidivist status of Chung Chi,estimated blood loss,postoperative hospitalization time,and pathological types between the two groups(P>0.05).The warm ischemia time and operation time were significantly longer in group A than in group B(P=0.001;P=0.033).Postoperative complications occurred in 10 patients.No local tumor recurrence or metastasis was observed in the patients during a median follow-up of 18 months.Conclusion:The distance between the tumor margin and the collective system reflects the complexity of partial nephrectomy,which is associated with the warm ischemia time and operation time.Partial nephrectomy is safe and effective.This procedure has low complications and good survival.

partial nephrectomy,kidney neoplasm,perioperative period,warm ischemia time

10.3969/j.issn.1000-8179.20141028

①天津醫科大學腫瘤醫院泌尿生殖腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）；②河北任丘華北石油管理局總醫院泌尿外科

姚欣yaoxin1969@hotmail.com

日期：2014-10-31

http://www.cnki.net/kcms/doi/10.3969/j.issn.1000-8179.20141028.html

1Department of Genitourinary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research

Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China;2Department of Urology,Huabei Oilfield General Hospital,Renqiu,China

王文玲專業方向為泌尿腫瘤外科基礎和臨床。

E-mail：wwl.158@163.com