2015ADA 指南糖尿病微血管并發(fā)癥診療標準

糖尿病腎病

1.推薦

（1）優(yōu)化血糖控制以降低糖尿病腎病風險或延緩其進展。

（2）優(yōu)化血壓控制以降低糖尿病腎病風險或延緩其進展。

2. 篩查

對于病程≥5 年的 1 型糖尿病以及所有 2 型糖尿病患者，應至少每年定量評估一次尿白蛋白（如尿白蛋白 / 肌酐比值，UACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR）。

3. 治療

（1）對于血壓和 UACR 正常（<30 mg/g）的糖尿病患者，不建議將 ACE 抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）用于糖尿病腎病的一級預防。

（2）推薦將 ACE 抑制劑或 ARB 用于尿白蛋白排泄率輕度升高（30-299 mg/d）的患者（妊娠期女性除外），以及尿白蛋白排泄率 >300 mg/d 者。

（3）在使用 ACE 抑制劑、ARB 或利尿劑治療時，應對血肌酐和血鉀水平進行監(jiān)測，觀察是否出現(xiàn)血肌酐升高或血鉀水平改變。

（4）對于出現(xiàn)白蛋白尿的患者，有必要連續(xù)監(jiān)測 UACR 以評估糖尿病腎病的進展。

（5）一旦 eGFR<60 ml/min/1.73m2，應對慢性腎病（CKD）的潛在并發(fā)癥進行評估和管理。

（6）如果出現(xiàn)不明原因的腎病、治療存在困難或者晚期腎病，應考慮將患者轉至有經驗的腎病治療專家。

4. 營養(yǎng)

對于糖尿病腎病患者，不建議將膳食蛋白質攝入量減至推薦攝入量（0.8 g/kg/d）以下，因為這無助于改善血糖、心血管風險或 GFR 下降的進程。

視網膜病變

1. 推薦

（1）優(yōu)化血糖控制以降低視網膜病變風險或延緩其進展。

（2）優(yōu)化血壓控制以降低視網膜病變風險或延緩其進展。

2. 篩查

（1）1 型糖尿病成人患者確診后，應在 5 年內接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳條件下的全面眼科檢查。

（2）2 型糖尿病患者確診后應盡早接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳條件下的全面眼科檢查。

（3）如果一次或多次眼科檢查未提示視網膜病變，可考慮每 2 年檢查一次。如果出現(xiàn)糖尿病視網膜病變，1 型和 2 型糖尿病患者應每年接受一次眼科檢查。如果視網膜病變持續(xù)進展或威脅到視力，應增加檢查頻率。

（4）高質量的眼底照相可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有臨床意義的糖尿病視網膜病變。閱片應由訓練有素的眼科專家進行。盡管視網膜照相可作為視網膜病變的一個篩查工具，但其不能代替全面眼科檢查。在進行過首次全面眼科檢查后，需根據(jù)眼科專家的建議定期復查。

（5）對于計劃懷孕或已經懷孕的女性糖尿病患者，應進行全面眼科檢查并對糖尿病視網膜病變的發(fā)生和 / 或進展風險進行告知。眼科檢查應在妊娠的前三個月內進行，并在整個妊娠期間和產后 1 年內密切隨訪。

3. 治療

（1）患者一旦出現(xiàn)任何程度的黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR），應立即轉至治療糖尿病視網膜病變經驗豐富的眼科醫(yī)師。

（2）激光光凝治療有助于減少高危 PDR、有臨床意義的黃斑水腫以及部分嚴重 NPDR 患者的失明風險。

（3）抗血管內皮生長因子（VEGF）適用于糖尿病性黃斑水腫的治療。

（4）由于阿司匹林不增加視網膜出血的風險，因此存在視網膜病變不是阿司匹林治療的禁忌。

神經病變

1. 所有糖尿病患者均應接受簡便的糖尿病周圍神經病變（DPN）篩查（如 10g 尼龍絲試驗）。2 型糖尿病和 1 型糖尿病患者分別在確診時和確診 5 年后開始進行，之后至少每年篩查一次。

2. 對于晚期疾病患者，應考慮篩查心血管自主神經病變（CAN）的癥狀和體征（如體位性血壓變化、靜息時心動過速）。

3. 嚴格控制血糖是預防或延緩 1 型糖尿病患者 DPN 和 CAN 以及延緩某些 2 型糖尿病患者神經病變進展的唯一可靠手段。

4. 通過評估和治療減輕患者 DPN 相關疼痛和自主神經病變癥狀，進而改善生活質量。