肺部結節怎么“解”

顧月清

目前胸部X線和CT檢查是診斷肺部疾病最常用的手段之一。據統計，肺內小結節病變在傳統胸部X線的敏感性較差，發現率僅為0.2%，而在高分辨率CT（HRCT）中發現率達到40—60%，發現率遠高于X線檢查。由于CT具有高分辨率，并且為橫斷位圖像，可以避免肋骨、脊柱、心臟和膈肌等阻擋而清晰地觀察肺組織，因此CT具有X線無法比擬的優勢，因此目前有條件的胸部檢查大多推薦行CT檢查。

由于小結節的性質多樣性，臨床上很難確定，故統稱為“肺內小結節”（Small Pulmonary Nodules， SPN）。SPN是常見又較難確認的疾病，它的診治一直是臨床上的難點，其病因復雜，臨床表現缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。一旦發現SPN，除了全身檢查和病史詢問外，如以往有無肺炎、糖尿病、結核病和腫瘤史等，還涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多個臨床科室，但主要還是觀察其影像學表現。

一、SPN影像學表現

（一）、結節大小和數量

由于傳統胸部X線發現的肺內實性、單個、類圓形、邊界清楚的病灶，>3 cm的則稱為腫塊，<3 cm的不透光結節，習慣上稱為“肺內孤立性結節”。隨著診斷技術的不斷進展，目前又把直徑小于1—1.5cm結節稱為小結節，小于0.5cm的稱為徽小結節，

肺內病灶的大小與良、惡性程度有一定關系，有資料報道超過2000例小于4mm的微小結節，無一例屬于惡性。肺癌篩查文獻數據指出，>2.0 cm的結節惡性可能性為64—80%，1.1～2.0 cm為33—64%，0.5～1.0 cm為6—28%，<0.5cm為0—1%。如有腫瘤史者，出現多個SPN要考慮轉移性腫瘤可能。另如有微小結節聚集，兩個或多個<10mm、彼此分開的病灶，成節狀或簇狀，提示感染性病變可能性大。

（二）、生長率

良惡性SPN由于生長特性不同，生長率顯然不同。發現SPN后，首先應追詢以往有無胸X片或CT片，這對鑒別診斷大有幫助。如1-2年前影像學上已見病變，與目前比較大小不變或縮小提示良性可能性大，反之惡性可能性大。

進行性進展是惡性腫瘤的特點，其生長速度為指數級增長，倍增時間（VDT）主要決定于組織學類型和腫瘤的血供。一項回顧性研究分析了腫瘤的VDT，33%為100天，40%為100—400天，27%大于400天。一般而言，VDT在30—400天時要懷疑惡性的可能；感染性病變的VDT小于1個月；肉芽腫性病變和錯構瘤的VDT大于18個月；超過2年未見增長的結節被認為良性病變的可能性極大。在另一項研究中，原位癌、細支氣肺泡癌（BAC）的VDT為42～1486天，浸潤性腺癌的VDT為120～402天。

但臨床上仍然觀察到數年沒有增長的腫瘤，多見于原位癌或癌前變不典型腺瘤樣增生（AAH），而這些病變多為純毛玻璃樣或半實性的病變，因此VDT仍需結合影像學特點。

（三）、結節形態

結節形態是判斷良惡性病變的重要參數，多數結節呈圓形或類圓形，也有呈卵圓、扁平或管型。肺癌患者由于腫瘤生長開始時雖占有面積而內部結構較為稀疏，隨腫瘤生長而逐步密實，構成特殊的形態特征，呈花苞狀或桑葚狀。由于邊緣長短不一的毛刺和胸膜牽曳在四周牽拉，也可形成昆蟲樣如偏長形的毛毛蟲、有觸須的硬殼蟲、類飛禽乃至蝴蝶狀，黏液性腺癌有呈鈕扣樣表現。良性病變大多呈現圓形或類圓形。

相同的研究還發現，最大橫徑/垂直直徑的比值在判斷良性病變中更有意義。比值>1.78多為良性病變，即管狀、扁平狀多為良性病變。換言之，如比值小，即圓形或類圓形病灶更趨向于惡性。如胸膜下病變、實性為主，形態多形性、或管狀、扁平狀，診斷為良性結節的敏感性和特異性分別為了61%和100%。

（四）、結節邊緣

惡性SPN的影像學特征常呈分葉狀，發生原因為瘤內細胞生長不均。此外，細毛刺更是肺癌的特征表現。文獻報道惡性結節分葉和毛刺達33—100%，但也有50%者無分葉和毛刺。良性者也可有分葉，但較淺，不伴毛刺，邊緣整齊光滑。在炎性病變中可見放射樣改變，有時可與毛刺相混淆，但一般較長，不伴分葉，邊界模糊。約1/3的惡性SPN邊緣也可光滑，常見于轉移性腫瘤。一項基于病理形態與影像學研究報告指出，24%的多邊形小結節為良性病變，特別是緊貼胸膜的病灶，表現為緊鄰胸膜面為直線，其余面均為凹面，多因為病灶收縮或纖維化形成凹面。

（五）、結節密度

通過HRCT的結節三維重建，發現SPN的密度對診斷良惡性病變也極有意義。根據肺內SPN的密度，可將其分成3類：純毛玻璃樣結節、部分毛玻璃樣結節和實性結節，這三類結節的性質各有不同。

1993年，Remy Jardin等和Engeler等先后提出肺毛玻璃樣密度（ ground-glass opacity，GGO）的概念及其診斷意義。1996年美國專業詞匯命名委員會將毛玻璃樣密度定義為：在HRCT上呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管結構或肺血管。近年來，相關科室，如呼吸科、胸外科、影像科和病理科等圍繞GGO的研究成為熱點。隨著CT的普及、HRCT的廣泛應用以及近年開展的低劑量CT篩查肺癌，使GGO的檢出者逐漸增多，它們可能代表惡性腫瘤，如BAC及腺癌；或為癌前病變，如AAH；或為良性病變，包括局灶性間質纖維化或機化性肺炎、炎癥及出血等。

1 純毛玻璃樣結節：毛玻璃樣成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征。通常這樣的毛玻璃樣結節進展很慢，或數年無變化，或僅表現為逐漸密實。毛玻璃樣結節增加了惡性的可能性，文獻報道，在非鈣化病灶中，19%為非實質性成分，多為毛玻璃或部分毛玻璃樣，其中34%是惡性的。純毛玻璃樣病灶多體積較小，密度均勻，毛刺比實質性病變少見。其病理基礎多為肺泡細胞癌、微浸潤癌或癌前期病變AAH。AAH在CT上呈典型的純毛玻璃結節，它在病理上病灶局限，邊界清楚。一般AAH直徑均在5mm或以下，很少>10mm。AAH可隨訪2～3年都可無明顯變化，但有向BAC或腺癌發展的趨勢。BAC或小腺癌會不斷增大，出現胸膜凹陷、牽曳。當細胞學或活檢還不能明確診斷時，憑結節的生長速度及體積實變也能提示為惡性癥像。因此在非實質性純毛玻璃結節隨訪期間，一旦出現實質病灶，并經CT增強掃描屬強化結節或發現結節邊緣部分微血管征這三者的，應立即停止隨訪而采用手術切除，以免延誤早期肺癌的診治。

2 部分毛玻璃樣結節：可伴有空泡征、支氣管造影征或微結節，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。<5 mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。在混合毛玻璃樣結節中，實性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低。混合毛玻璃在形態上比起毛玻璃樣結節和實性結節，更多形性，其形態可為點狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。

3 實性結節：由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發射體層攝影（PET/CT）對于<8 mm的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進展并結合影像學特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據。值得注意的是，惡性實性結節的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實性亞型為主。在小結節病灶中即使是實性結節也極少見到鱗癌，曾分析107個SPN，無一例為鱗癌。

（六）、內部結構

1、鈣化點：良性病變的影像學特點為鈣化。有文獻報道，致密均勻的鈣化指示良性病變。在肺癌篩查研究中，14%的微結節中有鈣化，其CT值>164 Hu，或肉眼比較與肋骨密度相似。由于加強CT注射造影劑后會使小病灶密度提高，因此密度分析時需用平掃CT進行。典型的良性病灶的鈣化為層狀、中央型和爆米花狀。層狀和中央型的鈣化在炎性肉芽腫中多見，爆米花樣鈣化是錯構瘤的典型表現。但是值得注意，惡性結節中亦有15%的病灶有鈣化。

2、支氣管造影征、空泡征、空洞：在一項CT與病理組織的對照研究中發現。惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征和空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項存在。空泡征存在于50%的原位癌和BAC中。與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織上對應的是明顯擴張的含氣的細支氣管或腫瘤相關的囊狀結構。而空洞是缺血性壞死所致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中較少見。

3、脂肪組織：良性病變的另一特征是病灶內部存在脂肪密度。例如在中央區CT值在-40Hu～-120Hu是錯構瘤的特點。

二、發現SPN怎么辦

不少人在CT報告單發現SPN便開始懷疑是否患了肺癌，實際臨床上SPN良性病變占50—65%，惡性腫瘤占35—50%。良性的SPN包括炎性肉芽腫、錯構瘤、硬化性血管瘤、肺膿腫、真菌病、結核球、局限性纖維化和局限性慢性炎癥、癌前期病變和AAH等；惡性者主要是原發性肺癌和轉移性肺癌。因此對于發現SPN后，不必過度緊張，也不能麻痹大意，應當積極咨詢呼吸科、放射科和胸外科醫生，接受正規的進一步檢查和及時治療。

（一）、腫瘤高危人群：以下幾類人群為腫瘤高危者，在發現SPN時，更應積極進一步檢查，必要時手術切除。

1、長期吸煙，煙齡超過20年，每天吸煙超過20支者，或有長期被動吸煙者；

2、年齡在40歲以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血絲、消瘦和體重下降者；

3、有腫瘤家屬史或本人有腫瘤史者；

4、SPN>1.0cm，伴有分葉、毛刺或毛玻璃樣、胸膜凹陷改變者；或近期SPN有明顯增大增濃者。

（二）、一般人群如不能確診者，立即行薄層掃描HRCT以及圖像三維重建，進一步觀察其大小、形態、邊緣、密度、結構和與周圍的關系。

1、通過CT密切隨訪觀察：隨訪的頻率和時間取決于結節的大小。由于直徑大于1.0cm的肺內單發SPN惡性占到一半以上，應當盡量通過多種方法確定結節的良惡性。而小于5mm 的微小結節，如果沒有腫瘤史，則90%以上是良性的。因此5mm以下的SPN每6個月、5-10mm每3個月、10mm者1-2個月行CT復查一次。如果復查無改變，則可分別延長至1年、6個月和3個月進行復查。如發現SPN 2年無改變化，則良性可能性大，但仍需繼續隨訪。

2、診斷性檢查，如PET/CT、經皮肺活檢、經氣管鏡肺活檢等

（1）PET/CT 其敏感性和特異性視病變的大小而定，對于1-3cm的實質性結節：其敏感性和特異性分另為94%和83%。但對于<1.0cm的SPN其假陰性率大大增高，如原位癌、類癌、黏液腺癌；假陽性常見于真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎癥、結核、結節病、風濕性結節也可示假陽性。因此應綜合多個因素分析，包括臨床其它影像診斷，對較大的SPN如不能獲得病理或細胞學診斷，PET/CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價值。

（2）穿刺活檢 ①CT引導下細針穿刺（FNAB）的陽性率在60%-90%之間，這取決于結節的大小和部位。其主要并發癥是氣胸，多見于小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，需進行引流者約5%。②經支氣管鏡引導下肺活檢（TBLB）診斷率10—50%，<20mm的外周病灶約33%能確診，如CT中顯示有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽性率可達70%。③ 經支氣管內超聲活檢（E-BUS）以及磁航結合氣管鏡的CT成像技術對SPN的診斷也有極大幫助。

（3）其它檢查 包括血液腫瘤標志物（TM）測定、血液結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）、痰脫落細胞檢查等對鑒別診斷也有幫助。

（4）外科手術 當預計惡性病變的可能性大于60—70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時，需要外科手術介入，以明確診斷并進一步治療。手術可選楔形切除或肺段切除，術中需做冰冷切片。如冰冷切片考慮為良性病變，則僅做楔形或肺段切除；如為惡性病變，則需擴大手術范圍和行系統淋巴結清掃。這些SPN大多為早期肺癌，術后預后良好，不需要化療和放射治療，5年生存率達90%以上。電視胸腔鏡手術由于損傷小、術后并發癥少，被越來越多的患者用于肺內SPN的手術治療。