支氣管結(jié)核誤診92例臨床特征及內(nèi)鏡價(jià)值分析

薛卉，邢麗華，張彩蓮，秦超，張東，杜鐘珍

支氣管結(jié)核誤診92例臨床特征及內(nèi)鏡價(jià)值分析

薛卉，邢麗華，張彩蓮，秦超，張東，杜鐘珍?

目的探討支氣管結(jié)核（TBTB）的誤診原因、臨床特點(diǎn)及支氣管鏡的診斷價(jià)值。方法對2006年1月—2012年1月我科經(jīng)電子支氣管鏡檢查確診的92例誤診為其他疾病的TBTB患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。支氣管鏡對病變部位重點(diǎn)觀察，并行活檢、刷檢及灌洗，影像表現(xiàn)與鏡檢結(jié)果對比觀察。結(jié)果臨床癥狀及化驗(yàn)檢查缺乏特異性、胸片表現(xiàn)無典型性，胸部CT支氣管狹窄45例（48.9%）、支氣管阻塞6例（6.5%）、支氣管未見異常41例（44.6%）。支氣管鏡下表現(xiàn)為炎癥浸潤型28例（30.4%）、潰瘍壞死型14例（15.2%）、肉芽增殖型35例（38.0%）、瘢痕狹窄型15例（16.3%）；鏡下活檢病理確診56例（60.9%），鏡下刷檢涂片抗酸桿菌檢查陽性32例（34.8%），鏡下吸引的分泌物或灌洗液抗酸桿菌檢查陽性39例（42.4%）、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性75例（81.5%）。結(jié)論支氣管鏡檢查直視局部病變并予刷檢、灌洗、活檢是支氣管結(jié)核最敏感、最特異的診斷方法，在預(yù)防TBTB誤診方面有很大臨床價(jià)值。

誤診；支氣管鏡檢查；結(jié)核，肺；支氣管結(jié)核；臨床特征

支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，活動性肺結(jié)核患者中約10%～40%并發(fā)TBTB［1-3］。TBTB診斷較為困難，是氣管、支氣管樹有組織病理和微生物學(xué)證實(shí)的結(jié)核感染。但TBTB起病相對較慢，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，單純從癥狀和體征上確診TBTB很難［4］；其臨床漏診、誤診、誤治率高。電子支氣管鏡可對氣管、

支氣管黏膜的病變行直視下觀察，對病變部位予活檢、刷檢，從而顯著提高TBTB確診率。現(xiàn)將我科經(jīng)電子支氣管鏡檢查確診的92例誤診、誤治的TBTB患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院結(jié)核科2006年1月—2012年1月經(jīng)電子支氣管鏡檢查確診的92例誤診、誤治的TBTB患者的臨床資料，其中男29例（31.5%），女63例（68.5%），年齡19～72歲，平均（40.7±15.9）歲，其中60歲以上老年人11例（12.0%）。以咳嗽、咯痰為主73例（79.3%），其中刺激性干咳69例（75.0%）。間斷性咯血或痰中帶血31例（33.7%），發(fā)熱23例（25.0%），胸悶、氣短、喘息22例（23.9%），乏力、盜汗、體質(zhì)量下降12例（13.0%），無明顯癥狀6例（6.5%）。胸部體征：呼吸音減弱11例（12.0%），哮鳴音24例（26.1%），局限性細(xì)濕啰音6例（6.5%），55例無陽性體征（59.8%）。支氣管鏡檢查前患者均曾接受連續(xù)3次規(guī)范的痰涂片，抗酸桿菌檢查陽性21例（22.8%），痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽性23例（25.0%）。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性19例（20.7%）、輕度陽性26例（28.3%）、中度陽性31例（33.7%）、強(qiáng)陽性16例（17.4%）。血沉增快50例（54.3%）、正常42例（45.7%）。肺功能檢查：輕至中度的阻塞性或混合性通氣功能障礙39例（42.4%），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性16例（17.4%）。

1.2 檢查方法用EPK-1000型電子支氣管鏡（日本Pentax公司），其術(shù)前準(zhǔn)備、局部麻醉、操作步驟均按纖支鏡檢查常規(guī)進(jìn)行。氣管鏡對病變部位重點(diǎn)觀察并行活檢、刷檢及灌洗取樣，術(shù)后立即送檢。分別行涂片抗酸桿菌檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)及病理學(xué)檢查。患者于支氣管鏡檢查術(shù)后連續(xù)3次規(guī)范送檢痰涂片抗酸桿菌。回顧觀察患者誤診情況、TBTB病變分布部位及分型情況。行胸X線片、胸部CT檢查；將患者支氣管CT表現(xiàn)與胸X線片形態(tài)特征對照觀察，并將支氣管CT表現(xiàn)與支氣管鏡所見情況進(jìn)行對比觀察。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況誤診時(shí)間3～32個月，中位時(shí)間3.5個月。支氣管鏡檢查前誤診為支氣管哮喘55例（59.8%）、慢性支氣管炎13例（14.1%）、肺炎16例（17.4%）、咽炎3例（3.3%），肺癌5例（5.4%）。

2.2 支氣管鏡檢查結(jié)果及影像對照

2.2.1 病變部位分布情況患者支氣管結(jié)核病變位于氣管1例（1.1%）；隆突8例（8.7%）；右側(cè)支氣管48例（52.2%），其中右主支氣管4例，上葉23例，中葉10例，下葉11例；左側(cè)支氣管54例（58.7%），其中左主支氣管3例，固有上葉27例，舌葉9例，下葉15例。患者中氣管并隆突病變1例，隆突并左主支氣管病變3例，隆突并右主支氣管病變4例，同側(cè)兩處或多處病變9例。

2.2.2 支氣管鏡下表現(xiàn)及影像表現(xiàn)對比觀察按照專家共識的分型標(biāo)準(zhǔn)將TBTB分為6型［1］，其中Ⅰ型（炎癥浸潤型）28例（30.4%）、Ⅱ型（潰瘍壞死型）14例（15.2%）、Ⅲ型（肉芽增殖型）35例（38.0%）、Ⅳ型（瘢痕狹窄型）15例（16.3%）、Ⅴ型（管壁軟化型）和Ⅵ型（淋巴結(jié)瘺型）本組中未發(fā)現(xiàn)。

胸X線片呈斑點(diǎn)狀影43例（46.7%）、斑片陰影15例（16.3%）、大片狀陰影15例（16.3%）、空洞陰影6例（6.5%）、團(tuán)塊狀影3例（3.3%）、肺不張2例（2.2%）、未見明顯異常8例（8.7%）。胸X線片示阻塞性肺不張2例，CT顯示支氣管阻塞。胸X線片呈其他表現(xiàn)CT同樣可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的支氣管異常，經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄45例（48.9%）、支氣管阻塞6例（6.5%）。支氣管CT表現(xiàn)與胸X線片形態(tài)特征對照，見表1。CT支氣管表現(xiàn)與支氣管鏡所見，見表2。

Tab.1Bronchial CT and X-ray manifestations表1 支氣管CT表現(xiàn)與胸X線片形態(tài)特征對照（例）

Tab.2Bronchial CT manifestations and bronchoscopic findings contrast表2 CT支氣管表現(xiàn)與支氣管鏡所見對照（例）

2.3 典型誤診病例典型誤診病例見圖1～3。

2.4 支氣管鏡活組織檢查及結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)結(jié)果對92例鏡下活檢，病理確診56例（60.9%），鏡下刷檢涂片抗酸桿菌檢查陽性32例（34.8%），鏡下吸引的分泌物或灌洗液抗酸桿菌檢查陽性39例（42.4%）、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性75例（81.5%）。纖支鏡檢查后痰涂片陽性（鏡檢后涂陽）29例（31.5%）、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性（鏡檢后培陽）39例（42.4%）。

Fig.1Typical cases of misdiagnosis as bronchial asthma圖1 誤診為支氣管哮喘典型病例

Fig.2Typical cases misdiagnosis as pneumonia圖2 誤診為肺炎典型病例

Fig.3Typical cases misdiagnosis as Chronic bronchitis圖3 誤診為慢性支氣管炎典型病例

3 討論

3.1 誤診原因分析TBTB支氣管狹窄多發(fā)生在臨床癥狀出現(xiàn)之后的3～6個月。該病不但會侵犯氣管壁全層，而且還可侵犯軟骨，發(fā)生氣道狹窄、閉塞并發(fā)癥的TBTB達(dá)90%以上［5-6］。因病變部位隱匿、早期診斷困難，常被誤診為支氣管哮喘、慢性支氣管炎、咽炎及肺炎［7］。由于誤診、漏診喪失治療最佳時(shí)機(jī)。TBTB病情遷延進(jìn)展，組織增生、瘢痕攣縮，氣管、支氣管破壞至不可逆階段，可發(fā)生TBTB遠(yuǎn)端反復(fù)肺部感染、肺不張或破壞肺等，嚴(yán)重?fù)p害肺功能［8］。TBTB早期診治意義重大，結(jié)合本文結(jié)果分析TBTB漏、誤診情況，主要為以下原因：（1）TBTB癥狀有咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸痛、消瘦、氣促等，常起病緩慢、癥狀多樣，以咳嗽、咯痰為主73例（79.3%），其中刺激

性干咳69例（75.0%）。其次為咯血、痰中帶血31例（33.7%），發(fā)熱，胸悶等癥狀，完全無癥狀癥狀6例（6.5%）。由于缺乏臨床癥狀特異性而易誤診。（2）因大多有劇烈刺激性咳嗽和哮喘樣的喘息，故臨床上常把TBTB誤診為支氣管哮喘［9］。本組誤診為支氣管哮喘55例（59.8%），查體哮鳴音24例（26.1%），當(dāng)TBTB病變較廣泛、累及多部位支氣管時(shí)，肺部聽診呈彌漫、散在分布哮鳴音，而不呈局限性哮鳴音，故更易誤導(dǎo)醫(yī)生診斷為哮喘。較多TBTB患者存在氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和（或）激發(fā)試驗(yàn)陽性均不能排除TBTB。誤診后常吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）治療，沉積在氣道黏膜上的高水溶性ICS顆粒可穿過細(xì)胞膜，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮其抗炎作用。處于炎性浸潤階段的TBTB患者，氣道黏膜局部的充血、水腫等炎癥反應(yīng)在治療初期可以減輕，使患者的氣道阻塞癥狀在短時(shí)期內(nèi)得以緩解，故常被誤認(rèn)為ICS治療有效。（3）本組胸X線片為阻塞性肺不張2例（僅占2.2%），此外經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄45例（48.9%）、支氣管阻塞6例（6.5%）。可見胸部CT不但能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變、鈣化外，還可直接發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄、阻塞異常，由于X線缺乏特異性表現(xiàn)是TBTB易漏診主要原因之一。但本組TBTB有41例CT未發(fā)現(xiàn)支氣管異常，其中炎性浸潤型28例（30.4%），可見對于炎性浸潤型TBTB，胸部CT不易發(fā)現(xiàn)支氣管異常。TBTB的CT表現(xiàn)多種多樣，早期炎性浸潤型TBTB的支氣管CT表現(xiàn)可為正常，此時(shí)CT檢查價(jià)值不大，而只能通過支氣管鏡診斷TBTB。（4）TBTB可因黏膜充血、水腫、干酪樣壞死物質(zhì)以及增殖性肉芽腫等而致支氣管管腔阻塞，近端引流不暢，痰液不易排出，故痰抗酸桿菌陽性率較低［10］。本組氣管鏡前查痰涂片抗酸桿菌陽性21例（22.8%），痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性23例（25.0%），可見痰檢結(jié)核菌陰性并不能除外TBTB。本組病例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性僅16例（17.4%），血沉正常42例（45.7%），可見TBTB診斷結(jié)核的相關(guān)化驗(yàn)檢查缺乏特異性。（5）臨床醫(yī)師特別是非專科醫(yī)師對TBTB認(rèn)識不足，一些基層醫(yī)院不能行支氣管鏡檢查或患者放棄支氣管鏡進(jìn)一步檢查是本病誤、漏診最重要因素。

3.2 內(nèi)鏡診斷的價(jià)值由于臨床診斷TBTB相對較為困難，支氣管鏡下病理組織學(xué)檢查對診斷有很大幫助［11］。支氣管鏡檢查為TBTB診斷提供了重要甚至唯一的確診手段。支氣管鏡檢查顯示氣管、支氣管結(jié)核主要有4種不同表現(xiàn)：炎性浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型。病程3個月內(nèi)患者以炎性浸潤型及潰瘍型為主，當(dāng)病程達(dá)3個月以上肉芽增殖型及瘢痕狹窄型明顯增多。TBTB最初病理改變?yōu)轲つこ溲[，伴黏膜下層淋巴細(xì)胞浸潤，繼而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，廣泛的肉芽組織破壞，終致支氣管狹窄，系從可逆向不可逆轉(zhuǎn)變的病理改變過程。提高早期診斷水平并早期正規(guī)有效的抗癆治療對TBTB至關(guān)重要。支氣管鏡檢查直視局部病變并予刷檢、灌洗、活檢是TBTB最敏感、最特異的診斷方法，在預(yù)防TBTB誤診方面有很大臨床價(jià)值［12-13］。TBTB破壞支氣管壁正常結(jié)構(gòu)，單純?nèi)砜菇Y(jié)核藥物不易滲入病灶，故療程長、療效差［14］。氣管鏡直視下可吸引分泌物、活檢鉗鉗取壞死物、局部灌注抗癆藥物并可根據(jù)TBTB不同類型情況行電凝、冷凍、高壓球囊擴(kuò)張、支架植入等氣管鏡下治療。但氣管鏡也有其局限性：無法窺及小氣道病變、管腔外病變及嚴(yán)重狹窄阻塞的遠(yuǎn)端支氣管。以上不足可由多層螺旋胸部CT及后處理技術(shù)來彌補(bǔ)，并可為支氣管鏡導(dǎo)航提供準(zhǔn)確檢查的方向。CT影像學(xué)診斷配合氣管鏡檢查可顯著提高TBTB確診率，在臨床工作中，對不明原因的呼吸道癥狀，尤其是經(jīng)2周常規(guī)治療無效時(shí)，需支氣管鏡及時(shí)進(jìn)行檢查。

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（2015-08-18收稿 2015-09-04修回）

（本文編輯 李鵬）

Clinical characteristics of 92 misdiagnosis cases of tracheobronchial tuberculosis and the clinic value of endoscope

XUE Hui，XING Lihua，ZHANG Cailian，QIN Chao，ZHANG Dong，DU Zhongzhen△
Department of Tuberculosis，Tianjin Haihe Hospital；TCM Key Research Laboratory for Infectious Disease Provention for State Administration of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300350，China△

ObjectiveTo investigate the reasons of tracheobronchial tuberculosis misdiagnosis and its clinical characteristics as well as the diagnostic value of bronchoscope.MethodsClinical data of 92 cases of misdiagnosis of tracheobronchial tuberculosis by electronic bronchoscopy in our department from January 2006 to January 2012 were analyzed retrospectively.Bronchoscopy，endoscopic biopsy，brushing，lavage and radiological images were all compared.ResultsClinical symptoms and laboratory tests showed no specificity in diagnostic value；Chest X-ray was not typical.Bronchial stenosis was seen in 45 cases（48.9%）and bronchial obstruction was seen in 6 cases（6.5%）as shown in chest CT while no abnormality in the bronchus was seen in 41 cases（44.6%）.Bronchoscopy revealed 28 cases（30.4%）of inflammatory infiltration，14 cases（15.2%）of necrotizing ulceration，35 cases（38.0%）of granulation hyperplasia and 15 cases（16.3%）of Scar stricture.Endoscopic biopsy confirmed 56 cases（60.9%），while bronchoscopic brushing and examination of acid-fast bacillus approved 32 cases（34.8%）.Then，bronchoscopic lavage of acid-fast bacillus verified 39 cases（42.4%）.Lastly，tuberculosis bacterium culture ascertained 75 cases（81.5%）.ConclusionBronchoscopy of local lesion with brush，lavage and biopsy is the most sensitive and specific diagnostic method to diagnose tracheobronchial tuberculosis.It has great clinical value in preventing tracheobronchial tuberculosis misdiagnosis.

diagnostic errors；bronchoscopy；tuberculosis，pulmonary；tracheobronchial tuberculosis；clinical characteristics

R523

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.020

天津市海河醫(yī)院結(jié)核科，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（郵編300350）

薛卉（1975），女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核內(nèi)科相關(guān)研究

?通訊作者E-mail：13612071336@163.com