聯合尿液生物學標志物檢測兒童巨細胞病毒感染相關腎損傷的臨床觀察

劉竹楓，張碧麗，王文紅，張暄，范樹穎，李莉，劉艷，劉喆

聯合尿液生物學標志物檢測兒童巨細胞病毒感染相關腎損傷的臨床觀察

劉竹楓，張碧麗△，王文紅，張暄，范樹穎，李莉，劉艷，劉喆

目的探討尿液生物學標志物在兒童巨細胞病毒（CMV）感染所致腎損傷以及治療前后的變化。方法收集我科CMV感染的患兒50例作為患兒組，對照組選擇健康體檢兒童35例，患兒組在入院初檢測血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血β2微球蛋白（MG）、肝功能、血CMV-IgM，血及尿液CMV-PCR、腦干電測聽（BAEP）、頭CT、尿常規，尿液中的尿液轉鐵蛋白（TFR）、微量白蛋白（mALb）、β2MG、α1MG和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），合并CMV肺炎吸取痰液檢測CMV-PCR。所有患兒均給予更昔洛韋治療，5 mg/kg加入0.9%氯化鈉溶液（5 mL/kg）中，靜脈滴注，12 h 1次，每次滴注不少于1 h，持續14 d，復查尿液TFR、mALb、β2MG、α1MG和NAG。結果患兒組與對照組尿液mALb、TFR差異無統計學意義，患兒組尿液α1MG、NAG、β2MG高于對照組，患兒組予更昔洛韋抗病毒治療2周后，復查尿液α1MG、NAG、β2MG治療后較治療前降低，而尿液mALb、TFR治療前后差異無統計學意義。結論尿液β2MG、α1MG、NAG的聯合檢測對于早期發現兒童CMV腎損害有很好的提示作用。

巨細胞病毒；腎；生物學標記；兒童；β2微球蛋白；α1微球蛋白；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶

人巨細胞病毒（CMV）在人群中廣泛存在，我國一般人群CMV抗體陽性率為86%～96%，孕婦95%左右，兒童83%以上［1］。其所致腎損傷并沒有引起醫務工作者的足夠重視，近年來隨著器官移植的開展，CMV感染相關腎損害逐漸受到重視。在腎移植3～6個月中，成人中約2/3移植受者出現CMV感染，發病率占感染首位［2］。近年來尿液生物學標志物因能夠早期動態反映腎臟病變的活動和進展而受到越來越多的重視，尿液生物學標志物的臨床研究多集中在急性腎損傷［3］和各種腎臟疾病，而在兒童CMV感染所致腎損傷方面鮮有報道。本研究通過檢測CMV感染患兒尿液生物學標志物，旨在了解CMV感染后所致的腎臟損害情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集我科2012年10月—2013年3月收治的CMV感染的患兒50例為患兒組，其中女22例，男28例，年齡1～16個月，平均（9.0±3.5）個月。入選標準：參照巨細胞病毒感染診斷試行標準［4］。血CMV-IgM陽性和（或）CMV-PCR陽性，診斷CMV感染。對照組選取門診健康體檢兒童35例，男20例，女15例，年齡1～18個月，平均（10.0± 4.7）個月，血CMV-IgM及CMV-PCR均陰性。2組間性別（χ2= 2.38）、年齡（t=1.42）比較差異無統計學意義。

1.2 研究方法患兒組在入院次日，對照組在體檢時清晨空腹4 h以上進行股靜脈采血3 mL，應用羅氏Cobas 6000 C501生化模塊檢測血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），采用免疫比濁方法檢測血β2微球蛋白（β2MG），試劑盒購自北京百奧宜康生物技術有限公司。采用比色法（羅氏公司）檢測肝功能。應用Dantec Keypoint.nit儀器進行腦干電測聽（BAEP）。采用西門子16排螺旋CT進行頭CT檢查。所有患兒留取晨起中段尿10 mL，應用日本東亞醫用公司UF-1000i型全自動尿沉渣檢測儀檢測尿常規。應用羅氏Cobas 6000 C501生化模塊檢測尿液中的尿液轉鐵蛋白（TFR）、微量白蛋白（mALb）、β2MG、α1微球蛋白（α1MG）和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）。NAG采用速率法，其余采用免疫比濁法。TFR、α1MG試劑盒購自上海景源醫療器械有限公司，mALb試劑盒購自芬蘭Orion診斷公司，NAG試劑盒購自天津金斯爾商貿有限公司，CMV-IgM應用鄭州安圖生物有限公司Phomo酶標儀進行檢測，采用酶聯免疫吸附法，試劑購自美國美德聲科學技術公司，CMV-PCR應用ABI 7300 Real-Time定量PCR儀采用PCR-熒光法檢測，試劑盒購自中山大學達安基因股份有限公司。患兒組中合并CMV肺炎患兒清潔口腔，深部吸取痰液檢測CMV-PCR。所有患兒均給予更昔洛韋治療，5 mg/kg加入0.9%氯化鈉溶液（5 mL/kg）中，靜脈滴注，12 h 1次，每次滴注不少于1 h，持續14 d，復查尿液TFR、mALb、β2MG、α1MG和NAG。

1.3 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，檢測結果以均值±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，患兒組治療前后采用配對t檢驗以及Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒組合并臟器損害情況患兒組中，臨床均無浮腫、高血壓、尿少、多飲多尿等表現，檢測尿常規均正常，頭CT異常者6例，均表現為雙側額頂葉腦密度減低。合并CMV肺炎20例，CMV肝炎17例，聽力損傷8例，3例為雙側腦干段異常，4例為左耳聽力輕至中度下降，1例為右耳聽力輕度下降。

2.2 病毒檢出率患兒組血CMV-IgM和CMVPCR檢出一項陽性的陽性率分別為70%和80%，同時陽性檢出率為46%；尿液CMV-PCR陽性檢出率為70%。血CMV-PCR載量范圍為1.0×103～4.3× 104拷貝/mL，尿CMV-PCR載量范圍為1.3×103～7.0×105拷貝/mL。

2.3 腎功能檢測結果血液BUN、Scr、β2MG，尿液mALb、TFR患兒組與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。尿液α1MG、NAG、β2MG患兒組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4 腎小管功能治療前后變化比較患兒組治療2周后，復查尿液α1MG［（1.88±0.67）mg/L］、NAG［（7.80±0.19）U/L］、β2MG［（0.37±0.04）mg/L］均低于治療前（t分別為6.424、8.435和4.840），差異有統計學意義（P＜0.05），而mALb［（13.98±3.94）mg/L］和TFR［（0.66±0.21）mg/L］與治療前比較，差異無統計學意義（t分別為0.762和0.814，P＞0.05）。

2.5 相關性分析患兒組血BUN與血β2MG呈正相關（r=0.542，P＜0.05），尿液α1MG與β2MG呈正相關（r=0.590，P＜0.05），NAG與血CMV-PCR病毒載

量呈正相關（r=0.640，P＜0.05），而尿液α1MG、β2MG與血液及尿液CMV-PCR病毒載量無相關性。

Tab.1Results of blood and urine renal function tests in two groups of children表1 2組血液及尿液腎功能檢測結果

Tab.1Results of blood and urine renal function tests in two groups of children表1 2組血液及尿液腎功能檢測結果

*P＜0.05

B U N（m m o l / L）3 . 3 3 ± 2 . 4 6 3 . 0 1 ± 1 . 8 7 0 . 5 2 1尿液血液組別患兒組對照組t β 2 M G（m g / L）0 . 9 1 ± 1 . 5 7 0 . 2 9 ± 0 . 1 4 2 . 2 4 9 * n 5 0 3 5 S c r（μ m o l / L）3 5 . 3 7 ± 1 0 . 4 8 3 8 . 0 5 ± 1 0 . 9 1 0 . 8 8 3 β 2 M G（m g / L）3 . 1 4 ± 1 . 4 2 2 . 7 8 ± 1 . 1 3 0 . 9 7 4 m A L b（m g / L）1 5 . 6 7 ± 7 . 6 2 1 2 . 7 3 ± 2 . 7 5 1 . 4 5 9 T F R（m g / L）0 . 8 6 ± 0 . 7 7 0 . 6 3 ± 0 . 3 1 1 . 3 8 7 α 1 M G（m g / L）6 . 9 4 ± 5 . 0 5 1 . 2 4 ± 1 . 0 5 6 . 1 7 2 * N A G（U / L）4 1 . 0 1 ± 1 8 . 5 0 6 . 7 7 ± 3 . 8 1 7 . 8 8 3 *

3 討論

3.1 CMV合并其他臟器損害兒童CMV感染多合并多臟器損害，以肺炎最多見，其次是肝系統受累。中樞神經系統受損可導致腦發育異常、聽神經受損、運動落后等［5］。本文CMV感染組合并臟器損害以肺炎最多（40%），其次肝臟損傷（34%），聽力損傷（16%），神經系統損傷僅6例示雙側額頂葉腦密度減低，未見癲癇、運動發育落后、智力低下等表現，可能與樣本含量較少及缺乏長期的隨訪有關。有文獻報道血清CMV-IgM和尿液CMV-DNA聯合檢查可提高臨床診斷的準確性，有助于早期診斷［6］。本文采用血CMV-IgM，血和尿液CMV-DNA聯合檢測的方法，有助于提高檢出率及準確率。尿液α1MG、β2MG與CMV-PCR病毒載量均無相關性，推測尿液CMV-PCR只反映腎臟排毒及感染的情況，不能反映CMV感染所致腎臟受損。

3.2 腎臟損害

3.2.1 腎小球功能尿液TFR、mALb在各種炎癥，免疫損傷時，從受損的腎小球濾過膜漏出，被認為是反映腎小球濾過膜早期損傷的敏感指標。本文患兒組腎功能正常，尿液mALb和TFR與對照組比較差異無統計學意義，提示CMV感染可能對腎小球無明顯損害。張英博等［7］的研究顯示人CMV主要表達在腎小管上皮細胞內，其陽性表達率在90%以上，在腎小球表達較少，與本文相契合。也有研究顯示在成人經病理證實存在早期腎損傷而血BUN、Scr及尿蛋白定量正常范圍時，血清胱抑素（Cys）C和尿mALb/Cr要明顯高于對照組［8］，這是否與患兒組患者的年齡、病情時期的選取及衡量指標的差別有關還需要擴大樣本量，定期復查隨訪或者聯合更多種生物學標志物綜合衡量。

3.2.2 腎小管功能尿α1MG是一種小分子蛋白，當腎小管損傷時，其重吸收功能下降，導致尿中α1MG排泄增多，可作為診斷早期近端腎小管間質損傷敏感指標，且早于腎小管損傷形態學的改變［9-10］。當近曲小管損傷、重吸收功能下降時，尿中β2MG排出增多。目前的研究表明β2MG可作為近曲小管受損的標志物，并且能反映近端腎小管損傷的程度［11］。NAG是一種溶酶體水解酶，主要來自于腎近曲小管上皮細胞，在腎臟損傷早期，由于腎小球高濾過，可激活腎小管上皮細胞的溶酶體酶，使其活性增加，向尿中排出增多，因而尿白蛋白正常而尿中NAG活性增加，尿中NAG活性增加先于尿白蛋白出現，故NAG活性為近曲小管受損的早期標志物之一［12］。

本文反映腎小管功能的小分子蛋白α1MG、β2MG以及酶類NAG與正常對照組比較明顯增高，提示CMV感染腎臟損害主要表現為腎小管功能的損傷。陳寧等［13］在對原發性腎小球疾病CMV感染的患兒進行腎組織活檢顯示，腎組織中CMV-早期抗原（EA）/即可早期抗原（IEA）陽性7例，其病理改變為1例膜增殖伴局灶節段腎小球硬化，6例表現為不同程度的系膜增生，腎小管上皮細胞腫脹，空泡樣變性多見，腎間質損害輕。欒江威等［14］研究顯示CMV主要分布在腎小管上皮細胞，CMV所致腎損害主要表現為系膜增生性腎小球腎炎，且大多損害較輕，腎小管上皮細胞腫脹，空泡樣變性多見，腎間質損害少見。腎小管上皮細胞對CMV高度易感，經更昔洛韋抗病毒治療后，尿液α1MG、NAG、β2MG治療后較治療前明顯下降，提示更昔洛韋抗病毒治療對腎小管損傷可能有保護作用，尿液α1MG與β2MG呈正相關性，而NAG與血CMV-PCR病毒載量呈正相關，所以聯合尿液β2MG、α1MG、NAG檢測可很好地提示CMV感染對腎小管造成的早期損傷。

綜上所述，嬰幼兒對CMV普遍易感，所致的腎小管間質損害起病隱匿，早期臨床表現不典型，尿常規往往正常，易被臨床醫生忽略，一旦進入慢性腎臟病范疇，往往已經不可逆［15］。因此早期發現、早期干預及預防顯得尤為重要，兒童尿液β2MG、α1MG、NAG的聯合監測對于早期發現腎損害有很好的提示作用，且標本容易獲得，可作為動態監測腎小管損傷的指標［16］。

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（2015-03-11收稿 2015-05-14修回）

（本文編輯 魏杰）

Clinical study on combined urine biomarker detection in kidney injury of child CMV infection

LIU Zhufeng，ZHANG Bili△，WANG Wenhong，ZHANG Xuan，FAN Shuying，LI Li，LIU Yan，LIU Zhe
Department of Nephrology，Tianjin Children’s Hospital，Tianjin 300134，China△

ObjectiveTo explore changes of urine transferrin（TFR），micro albumin（mALb），β2microspheres protein（MG），α1MG and N-acetyl β-D amino group（NAG）in children with kidney injury induced by cytomegalovirus（CMV）infec?tion，and the outcome after treatment.MethodsFifty children with CMV infection were used as case group，and 35 chil?dren of convalescence stage of upper respiratory tract infection were used as control group.The serum levels of creatinine（Scr），blood urea nitrogen（BUN），β2MG，liver function，CMV-IgM，CMV-PCR and brainstem auditory（BAEP），head CT and urine routine test，urine TFR，mALb，β2MG，α2MG and NAG were detected.The sputum CMV-PCR was detected if children

cytomegalovirus；kidney；biological markers；child；β2MG；α1MG；NAG

R725.8

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.023

天津市兒童醫院腎內科（郵編300134）

劉竹楓（1978），女，主治醫師，碩士研究生，主要從事小兒腎臟疾病研究

△通訊作者E-mail：zhangbili218@163.com

combined with CMV pneumonia.Ganciclovir（5mg/kg）was given to two groups，1/12 h i.v.for 14 d.The urine TFR，mALb，β2MG，α2MG and NAG were detected again after treatment.ResultsThere were no significant differences in the urine mALb and TFR between the two groups.The urine levels of α1MG，NAG and β2MG were higher in case group than those of control group.The urine levels of α1MG，NAG and β2MG were decreased after 2-week treatment in case group.There were no significant differences in urine mALb and TFR before and after treatment.ConclusionThe combined detection of β2MG，α1MG and NAG can predict CMV kidney damage in children at a early stage.