低鈉血癥與慢性心力衰竭的相關性及預后分析

王傳合，劉雙雙，楊麗娜，王菁菁，韓蘇，孫志軍

專題研究·心血管疾病

低鈉血癥與慢性心力衰竭的相關性及預后分析

王傳合，劉雙雙，楊麗娜，王菁菁，韓蘇，孫志軍△

目的分析低鈉血癥與慢性心力衰竭（CHF）的相關性及預后的關系。方法CHF住院患者（CHF組）507例及同期非心衰患者（非心衰組）212例，考察2組一般資料情況；將差異有統計學意義的指標為自變量，通過多元Logistic分析血鈉與CHF的關系；隨訪結果分析血鈉與CHF患者病死率和再入院率的關系，并進一步分析血鈉與腦鈉肽（BNP）、左射血分數（LVEF）保留心衰（LVEF≥0.45，HFpEF）和LVEF減低心衰（LVEF＜0.45，HFrEF）預后的關系。結果2組比較，性別、吸煙史等差異無統計學意義（P＞0.05），年齡、血紅蛋白、血鈉等差異有統計學意義（P＜0.05）；血鈉是CHF的保護因素。低鈉血癥組（Na+＜135 mmol/L）BNP濃度高于非低血鈉組（P＜0.05）；LVEF差異無統計學意義。CHF患者中低鈉血癥組病死率高于非低血鈉組（P＜0.05），而再入院率差異無統計學意義（P＞0.05），HFpEF患者中低鈉血癥組和非低血鈉組病死率及再入院率差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論血鈉是CHF的保護因素，HFpEF合并低鈉血癥者遠期更易死亡及再入院。

低鈉血癥；每搏輸出量；預后；Logistic模型；危險因素；心力衰竭，慢性

慢性心力衰竭（CHF）是各種心血管疾病發展的嚴重階段，嚴重降低了患者的勞動能力及生活質量，心衰程度越重，其病死率越高。CHF患者常合并低鈉血癥。目前研究表明，低鈉血癥是CHF患者病死率及再入院率的獨立預測因子［1-2］。本研究旨在通過住院病歷資料調查和隨訪分析低鈉血癥與CHF的關系，并對CHF患者的預后進行研究，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2009年2月—2012年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院心內科因CHF住院患者（CHF組）507例，平均年齡（69.58±12.91）歲。同期患有心血管疾病且年齡＞18歲非心衰入院患者（非心衰組）212例，平均年齡（59.37±13.43）歲。CHF以Framingham標準為依據，依據紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準評價分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：（1）入院時無血鈉值者。（2）入院時伴有嚴重外傷或進行外科大手術者，有消化道大出血、嚴重脫水、休克等血容量嚴重不足者。（3）心臟移植術后和患有惡性腫瘤、重癥結核及嚴重感染性疾病、嚴重的肝腎臟疾病者。

1.2 方法收集研究對象的一般情況、既往疾病史、體格檢查、實驗室指標及相關物理檢查等。其中實驗室指標均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測的結果；左心室射血分數（LVEF）為入院3 d內測定的超聲心動圖結果。隨訪調查采用電話隨訪的方式，并通過醫院病志、家屬聯系對死亡及心血管事件的發生進行確認，對所有患者進行隨訪13～48個月,CHF不良預后定義為心血管疾病死亡或因CHF再入院。收集并分析非心衰組和CHF組年齡、性別、吸煙史、血紅蛋白（Hb）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、總膽紅素（TBIL）及血糖（GLU）等一般資料。為考察CHF的影響因素，以2組一般資料比較有統計學意義的因素為自變量，是否為CHF為因變量，進行Logistic回歸分析。

1.3 低鈉血癥對疾病的影響（1）將血清Na+＜135 mmol/L判定為低鈉血癥組，88例，其中CHF患者76例；Na+≥135 mmol/L為非低血鈉組，631例，其中CHF患者431例。分析低鈉血癥與心衰嚴重程度、腦鈉肽（BNP）及LVEF的關系。（2）根據我國2007年心力衰竭診治指南，將CHF患者分為LVEF保留心衰（LVEF≥0.45，HFpEF）組292例及LVEF減低心衰（LVEF＜0.45，HFrEF）組215例［3］，分析低鈉血癥對2組病死率及再入院率的影響。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，2組均數比較采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非心衰組和CHF組一般資料比較2組年齡、Hb、總蛋白、白蛋白、肌酐、尿酸、TG、總膽固醇、HDL、LDL、TBIL、血鈉差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、吸煙史、糖尿病病史、冠心病病史、高血壓病史及空腹血糖（GLU）差異無統計學意義，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析年齡、尿酸、TBIL為CHF的危險因素，血鈉、Hb、白蛋白為CHF的保護因素，見表2。

Tab.1Comparison of general data between the two groups表1 2組一般資料比較

Tab.2Multivariate Logistic regression analysis result表2 多元Logistic回歸分析結果

2.3 低鈉血癥組和非低血鈉組的心功能分級、BNP、LVEF比較2組心功能分級差異有統計學意義；低鈉血癥組BNP水平高于非低血鈉組（P＜0.05）；而2組間LVEF差異無統計學意義，見表3。

2.4 低鈉血癥對CHF患者病死率及再入院率分析CHF組患者中低鈉血癥組病死率高于非低血鈉組（均P＜0.05），而再入院率差異無統計學意義；HFpEF及HFrEF患者中低鈉血癥組病死率均高于非低血鈉組（均P＜0.05），HFpEF患者再入院率差異有統計學意義（P＜0.05），但HFrEF患者再入院

率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.3The comparison of hyponatremia with cardiac function classification，BNP and LVEF表3 低鈉血癥與心功能分級、BNP、LVEF的比較

Tab.4Impact of hyponatremia on mortality and readmission rate of patients with CHF表4 低鈉血癥對CHF患者病死率及再入院率的影響例（%）

3 討論

目前臨床通常認為CHF主要的發病機制是心室重構和神經內分泌激素的過度激活，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑是CHF治療的金三角，但限鹽、限水及利尿劑治療仍是CHF治療的基石，CHF治療過程中常伴低鈉血癥而且極易被忽略。有研究顯示，低鈉血癥在CHF中的發病率大約為5%～30%［1,4］。CHF的低鈉血癥，除了因長期限鈉飲食及利尿劑的使用引起外，更主要的是神經內分泌激素的過度激活。CHF時腎素血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活使水鈉潴留，精氨酸加壓素（AVP）激活使水潴留，從而造成高容量性稀釋性低鈉血癥［5］。鈉離子是調控心肌細胞舒張及收縮功能的重要因子，當發生低鈉血癥時，心肌細胞的舒張與收縮功能便會下降，并且低血鈉時細胞外液滲透壓降低，水分進入可入紅細胞內，使其腫脹變形，微循環淤滯，進一步加重心衰［6］。

本研究顯示，CHF組與非心衰組年齡、Hb、白蛋白、肌酐、尿酸、血鈉等差異有統計學意義；而性別、吸煙史、糖尿病病史、冠心病病史、高血壓病史及空腹血糖差異無統計學意義，其中CHF組患者血鈉值低于非心衰組。多因素Logistic回歸分析顯示血鈉為CHF的保護因素。Jose等［7］研究認為，低鈉血癥是CHF患者在住院期間出現并發癥的獨立危險因素。Sanae等［2］研究顯示，低鈉血癥不僅是CHF患者住院期間死亡的獨立危險因素，也是患者再入院及遠期死亡的獨立危險因素。

本研究結果顯示，低鈉血癥組和非低血鈉組相比心功能分級差異有統計學意義，提示低鈉血癥組心功能嚴重程度相對較高，并且BNP水平明顯高于非低血鈉組，預示著其預后可能較差，隨訪研究證實，在CHF患者中，低鈉血癥組的病死率高于非低血鈉組，但再入院率差異無統計學意義。在HFpEF患者中，低鈉血癥組的病死率及再入院率均高于非低血鈉組；在HFrEF患者中，2組病死率差異有統計學意義，而再入院率無差異，表明在CHF患者中，低鈉血癥遠期死亡明顯增加，特別是在HFpEF患者中，其遠期死亡及再入院均明顯增加。Gheorghiade等［8］研究顯示，CHF伴發低鈉血癥的患者與非低血鈉水平者相比，其住院病死率增加19.5%,后期隨訪病死率增加10%。結合本研究，筆者認為低鈉血癥不僅增加CHF患者的病死率，其對CHF患者再次入院率及住院時間等亦影響顯著。Rusinaru等［9］研究顯示，血鈉＜140 mmol/L的CHF患者3年內病死率與血鈉濃度呈正相關。但Chirag等［10］研究顯示，低鈉血癥是HFrEF及HFpEF患者遠期死亡的獨立預測指標，并且是HFrEF患者再入院的預測指標，而不是HFpEF患者再入院的預測指標；與本研究不同，考慮這可能與本研究樣本量偏少有關。

綜上所述，低鈉血癥的CHF患者遠期病死率明顯增加，特別是射血分數保留心衰患者遠期死亡及再入院率均明顯增加。慢性心衰患者合并低鈉血癥可能提示預后不良，應盡早采取積極有效的治療措施。由于本研究為回顧性研究，研究結果存在一定的局限性，有待于大規模前瞻性研究的進一步證實。

［1］Gheorghiade M,Rossi JS,Cotts W,et al.Characterization and prog?nostic value of persistent hyponatremia in patients with severe heart failure in the ESCAPE Trial［J］.Arch Intern Med,2007,167（18）: 1998-2005.

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［3］Chinese Society of Cardiology.The cardiovascular disease magazine editorial board.The Diagnosis and treatment guidance of Chronic heart failure［J］.Chinese Journal of Cardiology，2007,35（12）: 1076-1095.［中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）:1076-1095］.

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［10］Chirag B,Sameer A,Arvind B,et al.Prognostic significance of hypo?natremia among ambulatory patients with heart failure and pre?served and reduced ejection fractions［J］.Am J Cardiol,2014,113（11）:1834-1838.

（2014-12-17收稿 2015-04-02修回）

（本文編輯 陸榮展）

Correlation of chronic heart failure with hyponatremia and its prognostic analysis

WANG Chuanhe,LIU Shuangshuang,YANG Lina,WANG Jingjing,HAN Su,SUN Zhijun△
Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning 110022，China△Corresponding AuthorE-mail：sunzj@sj-hospital.org

Abstrsct：ObjectiveTo analyze the correlation of hyponatremia with chronic heart failure（CHF）and the prognostic analysis of CHF.MethodsPatients with CHF（n=507）and healthy adult（n=212）were included in this study.The general data of the two groups were analysed.The index which was statistically significant was indicated as independent variables. Multivariate logistic analysis was used to analysis the correlation between serum sodium and CHF.The relationship between serum sodium and the prognosis of CHF include mortality and rate of readmission were included in follow-up study.The prognostic correlation of serum sodium with BNP（brain natriuretic peptide）,heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF,LVEF≥0.45）and heart failure with reduced ejection fraction（HFrEF,LVEF＜0.45）were all analyzed.ResultsIn?dicators such as sex,smoking history showed no statistical significance between two groups（P＞0.05）while other indicators like age,hemoglobin,serum sodium presents statistical significance（P＜0.05）.Serum sodium is the protective factor for CHF.Brain natriuretic peptide（BNP）concentration in hyponatremia group is significantly higher than that in normal serum sodium group（P＜0.05）.HFpEF and HFrEF were of no significant difference in these two groups.For patients with CHF,the mortality in hyponatremia group is significantly higher than that in normal serum sodium group（P＜0.05）,but readmission rates were not significantly different（P＞0.05）；While for patients with HFpEF,the mortality and the readmission rates were both significantly different（P＜0.05）.ConclusionSerum sodium is the protective factor in CHF,the patients with hypona?tremia have higher readmission rate and death rate in HFpEF background.

hyponatremia；stroke volume；prognosis；Logistic models；risk factors；heart failure,chronic

R541.62

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.020

沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院心內科（郵編110022）

王傳合（1987），住院醫師，碩士，主要從事心衰的發病機制及治療研究

△通訊作者E-mail：sunzj@sj-hospital.org