腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除術對膀胱功能恢復的研究

閔逸飛

（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇 常州 213000）

早在20世紀初廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術就被應用于子宮頸浸潤癌的治療中[1]，是治療早期宮頸癌的經典手術方式。然而術后膀胱功能障礙、性生活障礙、直腸功能障礙等嚴重的并發癥也引起了廣泛關注，其中膀胱功能障礙是宮頸癌根治手術眾所周知的并發癥。而膀胱功能障礙的原因考慮與術中盆腔自主神經的損傷密切相關，因此術中盡可能保護盆腔自主神經從而提高患者術后生活質量已成為早期宮頸癌治療的新挑戰。

保留神經的廣泛子宮切除是由Yabuki等人首次提出[2]，目前，腹腔鏡下完成此類手術在技術上已完全可行，但其臨床應用仍然存在以下問題：宮旁組織切除的范圍、盆腔神經辨認困難及缺乏盆腔自主神經保留的衡量標尺。為探討腹腔鏡保留神經的廣泛子宮切除手術治療早期子宮頸癌的可行性和實用性，現選取我院收治的早期宮頸癌的患者42例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年10月～2014年10月我院收治的早期宮頸癌的患者84例，隨機分為腹腔鏡保留神經組與對照組，各42例，腹腔鏡保留神經組行神經廣泛子宮切除，對照組腹行根治性子宮切除。全部患者均經宮頸組織活檢或宮頸錐形切除病理確診，并按國際婦產科聯盟（FIGO）2009年臨床分期標準，由兩位副主任以上職稱的婦科腫瘤醫師同時進行盆腔檢查，共同確定臨床分期，兩組病例的年齡、體重指數、臨床分期以及組織類型等情況相似。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術式選擇與手術方法

所有手術患者均采用全身麻醉及膀胱截石位，年齡＜45歲的患者保留外觀正常的附件并移位至雙側結腸旁溝，以鈦夾標記。腹腔鏡廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術按常規進行；腹腔鏡保留神經的廣泛性子官切除及盆腔淋巴結清掃術的主要步驟包括：（1）所限清掃盆腔淋巴結，依次髂總、髂外、腹股溝深、骼內和閉孔淋巴結，盆腔淋巴清除后可以暴露膀胱旁間隙及直腸旁間隙。在暴露直腸旁間隙的過程中很容易發現下腹神經，位于直腸旁間隙背部距離輸尿管下2 cm。（2）在子宮動脈遠端近髂內動脈處切斷子宮動脈，接下來分離、切斷子宮淺及子宮深靜脈，在子宮深靜脈下方可以看見下腹下神經叢。（3）充分下推膀胱，仔細分離膀胱子宮韌帶的前葉及后葉，橫向推動來自下腹下神經叢的輸尿管及膀胱支。（4）切斷膀胱子宮韌帶，鈍性分離膀胱子宮內側韌帶及下腹下從側部神經，打開其中空間。（5）盆腔神經在直腸兩側壁及骶韌帶間融合，形成下腹下神經叢，切斷骶韌帶，保留下腹下神經。（6）最后，切除子宮主韌帶，并一同切除下腹下神經子宮支，保留其膀胱支。

1.3 術后處理

術后導尿管保留5～7天，術后第5天開始評估膀胱功能。膀胱功能的評估主要從兩個方面，客觀指標（術后殘余尿容量≤50 mL）和主觀指標（拔除導尿管后患者膀胱充盈感和排尿滿意度）。如果殘余尿容量＞50 mL，需要再次置入導尿管，此后每隔2天拔除導尿管檢測殘余尿直至殘余尿≤50 mL，并記錄術后導尿管保留時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況

所有患者均在腹腔鏡下完成手術。與腹腔鏡廣泛子宮切除相比，腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除術手術時間更長（240±34 vs 186±35）min，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者均不需術中術后輸血。腹腔鏡下子宮廣泛切除組有1例患者發生膀胱損傷，術中行腹腔鏡下膀胱修補術。兩組在術中出血、淋巴結切除術、宮旁切除范圍之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 膀胱功能恢復

腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除組術后膀胱功能恢復，拔除導尿管后殘余尿≤50 mL的平均時間為（7.38±2.45）天，較腹腔鏡下廣泛子宮切除組的平均時間（17.63±7.57）天短，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究患者術后導尿管均于第5天拔除。腹腔鏡保留神經組有28例患者拔除導尿管后殘余尿≤50 mL，對照組有5例患者拔除導尿管后殘余尿≤50 mL。殘余尿＞50 mL者再次保留導尿。見表2。

表2 兩組患者手術情況及膀胱功能恢復情況比較

3 討 論

廣泛子宮切除是治療宮頸癌的經典術式，而保留神經技術提高了患者術后生活質量。已有一些作者描述了關于保留盆腔神經的子宮廣泛切除術后患者生活質量改善的狀況[3]。子宮廣泛切除手術是通過開腹完成，隨著保留神經的廣泛子宮切除技術的發展，腹腔鏡技術展現了其優勢。因其腹腔鏡鏡頭分辨率的提高，在手術中盆腔神經的辨識及保留變得簡單可行，此外腹腔鏡氣腹高壓可減少術中出血。

研究發現，腹腔鏡下保留神經的子宮根治切除組患者術后膀胱功能恢復較對照組明顯提高。研究表明，腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除是安全而有效的保護膀胱功能的途徑。但是對于腫瘤手術，盡可能的清楚病灶，保證手術切緣陰性是最重要的目的，因此保留神經的廣泛子宮切除是建立在腫瘤病灶完全清除的基礎之上。就目前報道，腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除術后生存率較對照組無明顯差距。

總的來說，本文表明保留神經技術可以有效降低廣泛子宮切除術后膀胱功能喪失的發生率。

[1]Wertheim E. The extended abdominal operations for carcinoma uteri (based on 5000 operative cases). Am J Obstet Gynecol,2011,66:169.

[2]Yabuki Y,Asamoto A,Hoshiba T,Nishimoto H,Kitamura S.Dissection of the cardinal ligament in radical hysterectomy for cervical cancer with emphasis on the lateral ligament. Am J Obstet Gynecol,2012,164:7–14.

[3]Fujii S. Original film of the Okabayashi's radical hysterectomy by Okabayashi himself in 1932,and two films of the precise anatomy necessary for nerve-sparing Okabayashi's radical hysterectomy clarified by Shingo Fujii. Int J Gynecol Cancer,2013,18:383-385.