胸背動脈穿支皮瓣修復乳房缺損畸形的臨床應用

王先成 熊祥 方柏榮 孫楊 李曉芳 魯青 賀吉庸 王玉銀

胸背動脈穿支皮瓣修復乳房缺損畸形的臨床應用

王先成 熊祥 方柏榮 孫楊 李曉芳 魯青 賀吉庸 王玉銀

目的探討胸背動脈穿支皮瓣或預擴張后胸背動脈穿支皮瓣，在乳房缺損畸形重建中的臨床應用。方法2007年8月至2014年4月，對23例乳房缺損畸形患者，采用預擴張帶蒂胸背動脈穿支皮瓣修復5例，單純帶蒂胸背動脈穿支皮瓣修復18例，皮瓣大小為12 cm×22 cm～7 cm×12 cm。結果23例患者術后皮瓣均完全成活，供區無血腫、血清腫等并發癥發生。術后隨訪3～26個月，皮瓣成活良好，外形恢復較好。結論胸背動脈穿支皮瓣較薄，穿支血管蒂較長且走行恒定，預擴張后可提供較大面積的皮瓣，是修復乳房淺表組織缺損畸形的良好選擇。

穿支皮瓣胸背動脈乳房缺損畸形

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.004

乳房外傷或腫瘤切除后的組織缺損是臨床中的常見問題，較深的組織缺損采用背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣修復，可以取得較滿意的效果，但存在供區損傷較大、風險較高等缺點[1-2]。對于較淺的創面，常用的方法有皮片移植、局部皮瓣、胸廓內動脈穿支皮瓣[3]等，但存在色澤不一、供區瘢痕明顯或皮瓣修復面積有限等缺點。近年來，隨著對穿支皮瓣解剖的認識加深，胸背動脈穿支皮瓣開始得到重視并被應用于修復四肢、胸部及頭面部等創面[4-5，12]。2007年8月至2014年4月，我們將預擴張的帶蒂胸背動脈穿支皮瓣，或單純的帶蒂胸背動脈穿支皮瓣，應用于乳房缺損的修復，共23例，取得較滿意的效果。

1 臨床資料

本組共23例，均為女性，年齡17～45歲。燒傷后乳房瘢痕5例，乳房慢性潰瘍3例，腫瘤切除后乳房缺損15例。以預擴張帶蒂胸背動脈穿支皮瓣修復5例，單純帶蒂胸背動脈穿支皮瓣修復18例，皮瓣大小為12 cm×22 cm～7 cm×12 cm。

2 皮瓣設計與手術方法

2.1 皮膚擴張器的置入

術前評估乳房創面大小，考慮是否選擇皮膚擴張器置入行預擴張。術前側臥位標記背闊肌的前緣，常規用多普勒超聲探測儀探測穿支點的位置，選擇較粗大的穿支作為血管蒂并作標記，必須意識到術前超聲探測的血管穿支點位置和皮瓣穿支點的解剖位置不一定相符，注意測量血管蒂的長度，評估皮瓣能否無張力轉移到創面最遠處，皮瓣的設計包括l或2個穿支。從皮瓣前緣切開皮膚、皮下組織，剝離至背闊肌前緣，自其深面繼續剝離，達擴張器所需的區域，一般置入600mL擴張器一個。

2.2 胸背動脈穿支皮瓣轉移修復

從皮瓣的前緣切開，自筋膜下、背闊肌肌膜淺層銳性剝離，一直到所選擇的穿支點，一般選擇直徑超過0.5 mm、搏動良好的穿支點，仔細地將穿支血管從背闊肌中分離至胸背動脈的外側支，如選擇2個穿支，則需要將2個穿支間的肌肉切斷，注意保留胸背神經，一直追蹤到胸背動脈主干，分離足夠長的血管蒂備用，切斷穿支點至背闊肌前緣之間的肌束。然后取出擴張器，制備供區至乳房創面的皮下隧道，將皮瓣通過隧道轉移至乳房創面。供區直接拉攏縫合。

3 結果

術后皮瓣均完全成活，供區無血腫、血清腫等并發癥發生。術后隨訪3～26個月，皮瓣成活良好，外形恢復較好。腫瘤未見復發。

4 典型病例

患者，女，23歲，右乳隆突性纖維肉瘤切除術后多次復發。術前見乳房左下限腫塊約2.5 cm×4.5 cm大小，突出表面。距腫瘤邊界約3 cm，自胸大肌肌膜表面完整切除腫塊，術中送快速病理檢查，明確邊緣及基底是否切凈。設計以第1穿支動脈為血管蒂的胸背動脈穿支皮瓣，面積為8 cm×14 cm，血管蒂長約15 cm。皮瓣掀起后通過皮下隧道覆蓋乳房創面。供皮瓣區直接拉攏縫合，術后皮瓣愈合良好，隨訪23個月，腫瘤未見復發，乳房形態基本恢復（圖1）。

圖1 典型病例，左乳隆突性纖維肉瘤Fig.1 Typical case,sarcoma on the left breast

患者，女，17歲，因廣泛胸腹部燒傷后瘢痕攣縮13年而入院。檢查見乳房區域瘢痕攣縮，導致右側乳頭乳暈位置較左側明顯下移，右側乳房較小。考慮乳房下限松解后存在較大面積缺損，因此采用預擴張胸背動脈穿支皮瓣，一期置入600 mL擴張器于背闊肌深層，充分擴張后，二期徹底松解乳房下限的瘢痕，盡量將乳頭乳暈復位，大小為12 cm×22 cm，以胸背動脈穿支為血管蒂的島狀胸背動脈穿支皮瓣進行修復，供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活良好，乳頭乳暈基本恢復正常位置（圖2）。

圖2 典型病例，胸腹部燒傷后瘢痕攣縮導致乳頭乳暈移位Fig.2 Typical case,nipple areola displacement after chest scar contraction

5 討論

乳房外傷或腫瘤切除后導致組織缺損，對于較大范圍及較深組織的缺損，常需乳房再造或成形。目前可采用背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）等方法，均能獲得較滿意的效果，尤其DIEP皮瓣已經成為乳房再造的經典方法，但這些方法可能存在供區損傷較大、易形成供區血清腫及需要顯微外科、風險較高等缺點。對于較淺的乳房皮膚組織缺損，常用方法包括皮片移植、局部皮瓣、胸廓內動脈穿支皮瓣等，但存在色澤不一、外形恢復欠佳、供區瘢痕明顯或皮瓣修復面積有限等缺點，尤其對于胸部廣泛瘢痕形成的患者，這些方法均不適合，臨床效果欠佳。

隨著對穿支皮瓣解剖及血運的深入了解，穿支皮瓣已成為修復重建外科常用的治療方法。胸背動脈穿支皮瓣具有血管蒂長、走向恒定及皮瓣可修薄等優點，被用于修復四肢、頭面部等創面[6]，取得了較為滿意的臨床效果。解剖發現，背部區域胸背動脈發出直徑超過0.5 mm的穿支血管平均有5.5支，最近端穿支一般距離背闊肌前緣約2～3 cm，并與肩胛下角平行。第2個穿支一般位于第1個穿支下方2.5～4 cm，穿支的肌肉內行程平均為5 cm，走向比較恒定，最大穿支一般位于腋后壁下方8 cm[7-9]。這些解剖的發現為臨床設計皮瓣提供了可靠的基礎。多個文獻報道，胸背動脈穿支皮瓣是修復胸部乳房組織缺損的良好選擇，由于可攜帶的血管蒂較長，方便蒂轉移，避免了顯微外科的風險，而供區瘢痕在背部，較為隱蔽，且由于避免切取背闊肌，減少了供區的損傷并降低了供區血清腫發生的幾率[10-11]。對于范圍較廣的乳房組織缺損，尤其是胸部廣泛瘢痕導致的乳房變形移位，由于需要的穿支皮瓣面積過大，勢必造成供瓣區無法直接拉攏縫合，而需要皮片移植覆蓋供區創面，影響美觀，因此考慮可先行穿支皮瓣的預擴張，增加穿支皮瓣的面積，便于供瓣區創面的直接關閉。胸背動脈穿支皮瓣預擴張后可修復腋窩及軀干部較大的創面缺損，采用擴張的股前外側皮瓣可修復頸部瘢痕松解后遺留的巨大創面[13-15]。擴張器置入后預擴張，由于有延遲效應，擴張后穿支皮瓣血管口徑變粗且長度延長，有效增加了穿支皮瓣的面積并促進皮瓣遠端的血運，被認為是修復大面積組織缺損的有效方法。本組患者中，對于胸部廣泛瘢痕形成，我們將擴張器置入背闊肌深面預擴張，擴張器一般選擇600 mL大小，過小的擴張器難以獲得足夠的擴張面積，一般需要擴張3個月，第二次手術前可用多普勒超聲儀再次確定穿支血管的位置或以CTA明確血管的走行。二次手術時可先取出擴張器，或先行穿支血管的探查并分離皮瓣，最后再取出擴張器，由于擴張器未取出，背闊肌保持一定的張力，有利于背闊肌淺層剝離，尋找穿支血管并分離皮瓣。擴張器取出后，擴張皮瓣會出現部分回縮，導致血管的迂曲，可能影響靜脈回流。因此，我們一般于皮瓣上輕微打包加壓固定，以利于穿支皮瓣的靜動脈血流平衡。穿支皮瓣預擴張存在的缺點是需要二期手術，可能發生擴張器植入后的各種并發癥，另外治療時間較長，費用相對較高。

對于皮瓣的解剖研究發現，皮瓣的血運主要取決于穿支血管的粗細、血流強度及與臨近穿支血管的吻合情況，如choke區域等[16]。從臨床觀察，穿支皮瓣預擴張后穿支血管的管徑變粗，其是否可以促進choke區域的血流情況，有待于進一步深入研究。

總之，胸背動脈穿支皮瓣用于乳房組織缺損修復具有下列優點：①能提供面積較大的皮瓣，尤其預擴張后；②由于保留了背闊肌，最大限度減少對供區的功能損害。切取后供區形態良好，與健側基本對稱，可明顯減少供區血清腫或血腫的發生率。

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Clinical Application of the Thoradorsal Artery Perforator Flaps for Reconstruction of Breast Defect and Deformity

WANG Xiancheng,XIONG Xiang,FANG Bairong,SUN Yang,LIXiaofang,LU Qin,HE Jiyong,WANG Yuying.Department of Plastic Surgery and Burns,The Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011,China. Corresponding author:WANG Xiancheng(E-mail:wangxiancheng64@hotmail.com).

Objective To explore the clinical application of thoradorsal artery perforator flaps(TAP)for reconstruction of breast defect and deformity.M ethods From August 2007 to April 2014,23 cases with breast defect and deformity were treated.TAP flaps were used in 18 cases for breast reconstruction and pre-expanded TAP flapswere used in 5 cases.The size of flaps ranged from 12 cm×22 cm to 7 cm×12 cm.Results All the flapswere survived.No comp lication was observed. All the patientswere followed up for 3－26 months.The flapswere well healed with lowest donor sitemorbidity.Conclusion The thordorsal artery perforator flap is thin and reliable with long vascular pedicle and constant direction,and could provide a large area of skin flap after pre-expansion.It is an effectivemethod for breast reconstruction.

Perforator flap;Thoradorsal artery;Breast deformity

R622

A

1673－0364（2015）02－0069－03

2014年12月27日；

2015年2月1日）

410011湖南省長沙市中南大學湘雅二醫院燒傷整形美容外科。

王先成（E-mail：wangxiancheng64@hotmail.com）。