背闊肌肌皮瓣乳房再造同期修復淋巴結清掃術后腋窩畸形

陸南杭 馮自豪 張勇 楊燕文 亓發芝

背闊肌肌皮瓣乳房再造同期修復淋巴結清掃術后腋窩畸形

陸南杭 馮自豪 張勇 楊燕文 亓發芝

目的探討背闊肌肌瓣乳房再造同期修復淋巴結清掃術后腋窩畸形的臨床效果。方法自2009年至2014年，對23例單側乳腺癌改良根治術后患者行乳房再造，在背闊肌乳房再造術中，切斷背闊肌止點，將上方背闊肌肌瓣向腋窩旋轉并固定，以修復腋窩凹陷畸形。結果23例患者腋窩凹陷畸形均得到糾正，局部無臃腫，未發生皮瓣壞死。隨訪6～30個月，手術效果良好，患者滿意。結論背闊肌肌瓣乳房再造同期修復腋窩畸形，創傷小、操作簡便、效果良好，值得推廣應用。

背闊肌肌瓣乳房再造腋窩淋巴結清掃腋窩畸形

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.005

近年來，隨著乳房再造知識的普及和患者求美意識的提高，乳房再造手術開展廣泛。傳統乳房再造手術的目的在于為患者塑造出外形逼真的乳房，以改善形體、增強自信、提高生活質量[1]。我們發現，行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌術后患者，除乳房缺損之外，常伴有同側腋窩的凹陷畸形，而經典的乳房再造術僅強調再造乳房的形態，對于腋窩畸形糾正的重視不足，未充分滿足患者的訴求。

背闊肌肌皮瓣乳房再造是應用最為廣泛的方式之一，尤其適用于乳房體積相對較小的東方人[2]。自2009年至2014年，我們采用離斷背闊肌止點并旋轉上方背闊肌肌瓣的方法，在行背闊肌肌皮瓣乳房再造術的同時，修復淋巴結清掃術后的腋窩畸形，取得良好效果，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料

本組共23例，年齡30～54歲，平均42.3歲，均為單側乳腺癌改良根治術后病例；乳腺癌術后2～5.5年（平均3.2年）后行乳房再造；其中應用背闊肌肌皮瓣加假體乳房再造術15例，應用擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術8例。所有患者術前均未接受過任何形式的再造手術及放療，術前未發現腫瘤復發及任何程度的上肢淋巴水腫。

1.2 術前檢查及皮瓣設計

術前測量健側乳房大小和背部可利用組織及背闊肌功能，決定乳房再造術式。患者站立位或坐位畫出胸部分離腔隙范圍和背部肌肉脂肪皮瓣的切取范圍。皮瓣通常呈新月形，向頭側彎曲，新月形皮瓣內側離背部正中線3 cm，外側到背闊肌前緣，皮瓣寬度為7 cm左右，以能直接拉攏縫合為宜。

1.3 手術方法

患者全麻，取側臥位。切除胸前區原手術瘢痕，按術前標記范圍分離胸部腔隙。仔細分離腋窩瘢痕組織、松解腋窩黏連，注意保護腋窩血管及臂叢神經，暴露因清掃腋窩淋巴結所形成的腋窩空腔。供區切開皮膚及皮下脂肪，潛行分離背闊肌肌皮瓣，肌皮瓣周圍所保留的脂肪組織依具體再造方式而定。切取背闊肌肌瓣后，于肌肉下向腋窩游離，尋找到胸背血管入肌點，予以妥善保護。繼續向上分離，重點保護肩胛下、胸背血管蒂，至發現肌肉逐漸轉為腱性組織，將背闊肌止點全部切斷。將離斷的上方背闊肌向腋窩方向旋轉，填塞腋窩空腔，并與周圍組織縫合固定。下方肌皮瓣經皮下隧道轉移到胸前區，暫時固定。供區仔細止血，放置負壓引流管，拉攏縫合（圖1）。

圖1 術中標記Fig.1 Intraoperativemarks

調整患者于半臥位，進行皮瓣調整塑形，如行背闊肌加假體乳房再造，則于背闊肌瓣下方放置適合型號的乳房假體，放置引流管后，縫合皮膚切口。

1.4 術后處理

術后胸背部胸帶適度加壓包扎，防止背部供區皮瓣受壓壞死，引流量小于25m L/d后拔除引流管。術后3個月應用局部皮瓣或紋身的方法進行乳頭乳暈再造。

2 結果

23例患者術后皮瓣均完全存活。背闊肌止點至旋轉點長度為5.4～6.5 cm，平均5.8 cm，均可完全填塞患側腋窩缺損。術后腋窩雙側基本對稱、無臃腫，上肢活動無明顯受限，患者滿意。術后隨訪0.5～2.5年，平均1.3年，手術效果良好且持久，未見腋窩再次形成攣縮畸形，患者滿意。8例患者術后接受鎖骨上自體脂肪填充手術以改善鎖骨上區域形態。

3 討論

近年來，盡管前哨淋巴結活檢技術已在臨床上廣泛開展，腋窩淋巴結清掃術依然是乳腺癌手術治療的重要組成部分。經過腋窩淋巴結清掃，腋窩的脂肪、淋巴結被清除，皮膚被修薄，腋窩空虛，后期瘢痕增生、攣縮，進一步加劇了腋窩畸形，甚至產生不同程度的上臂活動受限。

對于伴有腋窩畸形的乳腺癌術后患者，單純行乳房再造無法恢復乳房外上極至同側腋窩部流暢、平緩的過度效果，使得局部突兀、不自然。此外，經典的背闊肌乳房再造術在胸背動脈入肌點上方離斷背闊肌，離斷位置較低，背闊肌止點并未切斷，殘余的背闊肌收縮，形成局部的臃腫畸形，運動時更為明顯，進一步影響再造手術效果。臨床實踐中，因此而要求再次行修整手術的患者數量并不在少數。

由于接受腋窩淋巴結清掃的延期乳房再造患者在擇期手術前往往已表現出腋窩畸形，因此在再造手術的同時修復腋窩畸形，是合理且易于被患者接受的。Haroldo等[3]采用自體脂肪移植的方法修復乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后的腋窩畸形，取得較好的效果。但移植脂肪吸收率的不可預知性，以及潛在的多次手術風險，均是目前制約該技術開展的主要因素。穆蘭花等[4]在乳腺癌術后行乳房再造的同時，采用腹部皮瓣攜帶血管化淋巴游離移植治療，既修復了腋窩畸形，也在一定程度上治療了上肢淋巴水腫。此外，下斜方肌、側胸皮瓣等亦可修復腋窩畸形，但需切取新的局部組織瓣是其主要缺陷[5-6]。欒杰等[7]提出，對于背闊肌乳房再造術后仍呈現腋前皺襞缺失的患者，采用背闊肌上方斷蒂轉移加自體脂肪移植的方法可以達到良好的重建腋前皺襞的效果，但并沒有進行腋窩畸形的修復。我們認為，采用離斷背闊肌止點，將上方背闊肌向腋窩方向旋轉填塞，是糾正腋窩畸形的可行方法。

由于胸背血管在距背闊肌止點約10 cm處于背闊肌外走行，因此在止點處切斷背闊肌損傷胸背血管的可能性較小；另外，由于在向腋窩游離肌瓣的過程中，胸背血管已清楚暴露于術野，進一步降低了損傷胸背血管的風險。實踐證明，充分游離血管蒂，切斷止點，基本不會造成皮瓣的血供障礙。切斷止點，游離形成的上方背闊肌肌瓣旋轉點即位于腋窩后壁，緊鄰腋窩，旋轉距離小，對于肌瓣組織量的需求并不大，這也保證了游離形成的上方背闊肌肌瓣可以滿足腋窩填塞的需要。

采用該方法行乳房再造的同時行腋窩修復有如下優點：①此方法是同一塊肌肉的多重利用，不需要動用額外的肌肉組織，且安全可靠；②由于手術離斷了背闊肌止點并加以旋轉，消除了術后止點到旋轉點之間的臃腫畸形；③采用上方背闊肌肌瓣填塞腋窩可以預防術后腋窩再次瘢痕攣縮，效果持久穩定；④通過采用瘢痕松解+有活力的組織瓣局部填塞的方法，可促進淋巴回流，減少術后淋巴水腫的發生率。此外，由于近年來乳腺癌同期行乳房再造的患者數量逐漸增加，對于術中行腋窩淋巴結清掃的患者，在同期再造時，亦可以采用該方法同時行腋窩填塞，從而避免術后腋窩凹陷畸形的發生。

總體而言，通過采用上方背闊肌肌瓣移植，在背闊肌乳房再造同期行腋窩畸形修復，安全有效，創傷小，是值得推廣的手術方法之一。

[1]Guyomard V,LeinsterS,Wilkinson M.Systematic review ofstudies of patients'satisfactionwith breast reconstruction aftermastectomy [J].Breast,2007,16(6)∶547-567.

[2]SantanellidiPompeo F,Laporta R,SorotosM,etal.Latissimus dorsi flap for total autologous immediate breast reconstruction without implants[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(6)∶871e-879e.

[3]Haroldo Pereira L,Sterodimas A.Aesthetic restoration of axillary contour deformity after lymph node dissection[J].JPlast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(2)∶231-232.

[4]穆蘭花,張寒,陳茹,等.乳房再造和胸壁修復同時應用血管化的淋巴移植修復治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J].臨床腫瘤學雜志,2003,18(1)∶54-56.

[5]劉義,陳勇,張如明,等.下斜方肌皮瓣在軀干和腋窩軟組織肉瘤切除修復中的應用[J].中國癌癥雜志,2012,22(9)∶706-710.

[6]錢磊,雷林革,馮海軍.側胸皮瓣修復腋窩皮膚軟組織缺損1例[J].實用手外科雜志,2009,23(1)∶54-55.

[7]牛兆河,欒杰,穆大力,等.背闊肌肌皮瓣乳房再造術后腋前皺襞的重建[J].中國美容醫學,2007,16(3)∶319-321.

Latissimus Dorsi flap in Breast Reconstruction and Sim ultaneous-repair of Axillary Fossa Deform ity after Axillary Lym ph Node Dissection

LU Nanhang,FENG Zihao,ZHANG Yong,YANG Yanwen,QIFazhi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,200032 Shanghai,China.Corresponding author:QIFazhi(E-mail:qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn).

Objective To explore the clinical efficacy of proximal latissimus dorsi(LD)flap in breast reconstruction and simultaneous-repair of axillary fossa deformity after axillary lymph node dissection(ALND).Methods From 2009 to 2014, 23 patients received unilateral breast reconstruction after modified radical mastectomy.During the LD mycutaneous breast reconstruction,the insertion of LD was cut off and the proximal LD was rotated to fulfill ipsilateral axillary fossa.Results The axillary contour deformity were all successfully restored,with no local bulge or flap loss.And the results were stable in the follow-up for 0.5 to 2.5 years.The patients were all satisfied.Conclusion Using proximal LD flap for breast reconstruction and simultaneous-repair of axillary fossa deformity is safe,easy and effective.And it isworthy of app lication.

Latissimus dorsi flap;Breast reconstruction;Axillary lymph node dissection;Axillary contour deformity

R622

A

1673－0364（2015）02－0072－03

2014年11月25日；

2014年12月10日）

200032上海市復旦大學附屬中山醫院整形外科。

亓發芝（E-mail：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn）。