三角吻合術與畢I吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中近期療效對比的Me t a分析

王君輔，謝勇，胡林，李昌榮，李偉峰，李紅浪

（南昌大學第二附屬醫院胃腸外科，江西 南昌 330006）

·論著·

三角吻合術與畢I吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中近期療效對比的Me t a分析

王君輔，謝勇，胡林，李昌榮，李偉峰，李紅浪

（南昌大學第二附屬醫院胃腸外科，江西 南昌 330006）

目的系統評價三角吻合術（D A）與畢I吻合術（c B IA）在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的近期療效。方法由計算機檢索P ubMe d、Me dlin e、E M B AS E、中國知網（C N K I）、萬方等數據庫，收集關于D A與c B IA在腹腔鏡遠端胃癌根治術療效對比的臨床對照試驗。檢索時限均為從建庫至2015年4月1日。由2位研究者依據納入、排除標準篩選文獻、提取資料并質量評估分析后，采用R evMa n5.3版軟件進行Me t a分析。結果最終納入9個同期臨床對照試驗，無隨機對照實驗，共計1 938例患者，Me t a分析結果顯示：與c B IA組相比，D A組術中出血量少（W M D=-24.75，95%C I：-42.41～-7.09，P=0.006）；術后鎮痛藥物使用次數較少（W M D=-0.61，95%C I：-1.18～-0.03，P=0.040），進食時間早（W M D=-0.38，95%C I：-0.51～-0.24，P=0.000）。兩組手術時間、肛門首次排氣時間、住院時間、清掃淋巴結數目、總體并發癥和吻合口相關并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論胃三角吻合技術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中安全可行，相比于畢I吻合術具有術中出血量少，術后疼痛減輕，加速患者胃腸道功能恢復等優點。

三角吻合；畢I吻合；消化道重建；腹腔鏡遠端胃癌根治術；Me t a分析

腹腔鏡遠端胃癌根治術的畢I吻合術（con v entional B illroth I anastomosis，c B I A）仍以腹腔鏡輔助為主，這種吻合方式操作空間狹小，易受體型的制約，且需7～10cm的切口［1］。近年來開發一種新型、簡單的腹腔內吻合技術，在腹腔鏡遠端胃癌根治術中應用直線切割吻合器行殘胃與十二直腸腔內吻合腔內的技術，即“三角吻合技術（delta-shaped anastomosis，D A）”［2］。該技術提供良好的視野及較大的空間，術后標本通過擴大臍穿刺取出，更加微創，但這種全腔鏡下消化道重建技術的安全性令人擔憂。腹腔鏡技術的不斷發展，該技術在我國醫療中心逐漸開展。本研究通過詢證醫學的角度對已發表的腹腔鏡下遠端胃癌根治術并D A與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術并c B I A對照研究進行綜合分析，以便于臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型優先納入隨機對照試驗，若未能找到相關的隨機對照試驗，則納入非隨機同期臨床對照試驗。納入研究例數應＞50例，文種限英文和中文。

1.1.2 研究對象經電子胃鏡及病理檢查明確診斷為胃癌，行全腹部CT、上消化道造影排除其他有轉移灶的患者，個體化評估患者心肺功能，無絕對手術禁忌證，無腹腔鏡手術禁忌證，患者的性別、年齡、種族、國籍不限。

1.1.3 干預措施實驗組為采用D A行腹腔鏡下遠端胃癌根治術，對照組為采用c B I A行腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術。

1.1.4 結局指標手術時間、出血量、術后鎮痛藥使用次數、淋巴結清掃數量（枚）、肛門排氣時間、進食流質時間、住院時間、總體并發癥和吻合口相關并發癥（吻合口漏、出血、狹窄）。

1.1.5 排除標準①研究目的不是比較D A與c B IA在腹腔鏡下遠端胃癌根治術療效的文獻；②對未進行對照分組的文獻、重復發表的文獻、報告信息太少、數據描述不詳以及納入研究例數過少（≤50例）的文獻、綜述予以剔除；③排除不符合統計學計算原則的文獻。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索Pu b M ed、M edline、E M B AS E、中國知網（CN K I）、萬方數據。收集關于D A與c B I A在腹腔鏡遠端胃癌根治術療效的臨床對照試驗，檢索時限均從建庫至2015年4月1日截止。英文檢索詞：D elta-shaped anastomosis、B illroth I anastomosis、totally laparoscopic distal gastrectomy、laparoscopic-assisted distal gastrectomy。中文檢索詞：三角吻合、畢I吻合、腹腔鏡下遠端胃癌根治術、腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術。

1.3 資料提取

文獻數據均由2名研究人員獨立提取，提取數據如下：①納入研究基本信息：文題、作者和發表雜志等；②研究設計類型、年份；③研究基本特征：研究國家、吻合方式、研究病例數、年齡、性別比率、體重指數和腫瘤分期等；④結局指標：手術時間、出血量、術后鎮痛藥使用次數、淋巴結清掃數量（枚）、肛門排氣時間、進食流質時間、住院時間、總體并發癥和吻合口相關并發癥情況等計數和計量資料。2位研究人員相互核對納入研究文獻信息，對有意見不統一難以確定其是否納入的文獻，討論后或由第3研究者決定其納入與否。

1.4 統計學方法

采用Re v M an5.3統計軟件進行M eta分析，對度量衡單位相同的連續性變量采用加權均數差（w eighted mean di ff erence，WM D）表示，不同者采用標準化均數差（standardi z ed mean di ff erence，S M D）表示，對二分類變量采用相對危險度（relati v e ris k，RR）或比值比（odds ratio，O R＾）表示，區間估計均采用95%C I，檢驗水準設為α=0.05。對資料進行合并及異質性檢驗。若納入研究同質（P＞0.1，I2≤50%）則通過固定效應模型（f i x ed e ff ect model）計算合并統計量（O R＾值及95%C I）；若納入研究存在異質性（P＜0.1，I2＞50%）則要分析異質性原因，并用隨機效應模型（random e ff ects model）計算合并統計量分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出487篇文獻，通過納入標準、排除標準等各項指標逐層篩選后，最終納入9個臨床對照試驗，其中英文文獻6篇，中文文獻3篇，共1 938例患者，D A組810例，c B I A組1 128例，未檢索出隨機對照試驗，文獻檢索結果見圖1。

圖1 文獻篩查流程圖

Pu b M ed檢索策略：①檢索詞：D elta-shaped anastomosis；B illroth I anastomosis；totally laparoscopic distal gastrectomy；laparoscopic-assisted distal gastrectomy；②策略：

#D elta-shaped anastomosis A N D#B illroth I anastomosis搜到14篇；

#total laparoscopic distal gastrectomy A N D# B illroth-I anastomosis搜到130篇；

#totally laparoscopic distal gastrectomy A N D# D elta-shaped anastomosis搜到15篇；

#totally laparoscopic distal gastrectomy A N D# laparoscopic-assisted distal gastrectomy搜到16篇。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征詳見表1。

2.3 質量評價

對于非隨機對照試驗研究質量的評價指標［11］，主要包括4項：①分組方法（醫生分配和醫生分配）；②研究設計是否有平衡各組基線情況的方法；③對影響預后因素的描述（是否仔細描述了納入患者的年齡、性別、體重指數、吻合方式和腫瘤分期等特征）；④統計分析階段有無減少偏倚的方法。如表2。

2.4 Me t a分析結果

2.4.1 兩組術中出血量比較納入的6個研究中報道了D A與c B I A腹腔鏡遠端胃癌根治術的術中出血量，異質性檢驗結果顯示P＜0.001，I2=84%，表明各研究結果間有統計學異質性，故采用隨機效應模型分析，M eta分析結果顯示D A組術中出血量少于c B I A，其差異有統計學意義（WM D=-24.75，95%C I：-42.41～-7.09，P=0.006）。見圖2。

2.4.2 兩組術后鎮痛藥物使用次數納入5個研究中報道了D A與c B I A腹腔鏡遠端胃癌根治術后鎮痛藥物使用情況，異質性檢驗結果顯示P=0.004，I2=74%，顯示各研究結果間有統計學異質性，故采用隨機效應模型進行M eta分析，結果顯示：兩組術后鎮痛藥物使用次數差異有統計學意義（WM D=-0.61，95%C I：-1.18～-0.03，P=0.040）。見圖3。

2.4.3 兩組手術時間、住院時間、首次排氣時間和首次進食流質時間比較M eta分析結果顯示（WM D=3.01，95%C I：-11.60～17.62，P=0.690）表明兩組在手術時間上的差異無統計學意義（P＞0.05），見圖4。首次排氣時間上的差異無統計學意義（WM D=-0.15，95%C I：-0.34～0.04，P=0.130），見圖5。兩組在患者首次進食流質時間上的差異有統計學意義（WM D=-0.38，95%C I：-0.51～-0.24，P=0.000），見圖6。平均住院時間上的差異無統計學意義（WM D= -0.65，95%C I：-1.44～0.15，P=0.110），見圖7。

2.4.4 兩組淋巴結清掃數目比較納入8個研究中報道了D A與c B I A腹腔鏡遠端胃癌根治術淋巴結清掃情況，異質性檢驗結果顯示P＜0.001，I2=84%，提示各研究結果間有統計學異質性，故采用隨機效應模型分析，M eta分析結果顯示兩組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（WM D=2.27，95%C I：-0.38～4.92，P=0.090）。見圖8。

2.4.5 兩組總體并發癥、吻合口相關并發癥發生率比較納入8個研究中均比較了兩組患者總體并發癥（包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻、腹腔膿腫、腹腔出血、切口感染、肺不張和二次手術等）的發生率，為計數資料采用O R＾為效應指標，異質性檢驗結果示顯示各研究間無統計學異質性（P=0.580，I2=0%），故用固定效應模型進行M eta分析，結果顯示：兩組術后總體并發癥發生率差異無統計學意義（O R＾=0.92，95%C I：0.65～1.30，P=0.620），見圖9。吻合口相關并發癥（吻合口漏、吻合出血、吻合狹窄）發生率差異無統計學意義（O R＾=0.64，95%C I：0.32～1.30，P=0.220），見圖10。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 兩組術中出血量比較

圖3 兩組術后鎮痛藥物使用次數比較

圖4 兩組手術時間比較

圖5 兩組首次排氣時間比較

圖6 兩組首次進食流質時間比較

圖7 兩組住院時間比較

圖8 兩組淋巴結清掃數目比較

圖9 兩組總體并發癥發生率比較

圖10 兩組吻合口相關并發癥發生率比較

3 討論

腹腔鏡手術在早期胃癌手術治療中已取得確定的療效，具有損傷小、恢復快等優勢，但腹腔鏡輔助完成后仍需切開小口拿出標本并進行吻合，小切口完成消化道重建空間狹小，手術視野有限，受肥胖及腹腔縱深度等因素限制［12］，為追求更加微創，更大吻合空間，D A的出現解決了這一列的問題。D A為腹腔鏡下腔內吻合提供更加廣闊的手術視野和充足的操作空間，更加微創，其安全性、可行性。在國內黃昌明等［11］已研究證實，且近期療效較滿意。

本研究評價納入9個臨床對照研究，對810例腹腔鏡下遠端胃癌根治術并D A和同期1 128例腔鏡輔助遠端胃癌根治術并c B I A患者進行了對比分析，M eta分析結果顯示：與c B I A組相比，D A組術中出血量少（WM D=-24.75，95%C I：-42.41～-7.09，P= 0.006）；由于行腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術并c B I A吻合時，需做輔助切口可能增加出血量，另外腹腔外殘胃吻合時過度牽拉導致損傷周圍結構，比如胃后血管損傷、脾臟包膜撕裂致出血。術后鎮痛藥物使用次數較少（WM D=-0.61，95%C I：-1. 18～-0.03，

P=0.040），與c B I A比較，D A腹腔暴露時間更短對體內環境平衡干擾輕，出血量更少、切口更小，標本可以通過擴大臍上穿刺孔取出，更加微創，故更少的止痛藥。進食時間早（WM D=-0.38，95%C I：-0.51～-0.24，P=0.000），腹腔暴露時間更短、更少止痛藥物使用、早期下床活動是胃腸道更早恢復的主要原因。K A N A Y A等［13］研究顯示D A后留存的腸腔空間較大可促進固態食物流動，使術后首次進食時間更早且更充足，與本研究結果一致。兩組手術時間、住院時間、肛門首次排氣時間、總體并發癥、吻合口相關并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05），不少學者擔心D A技術完全腔內吻合技術層面上難度更大，可能會導致手術時間延長，及術后并發癥更多。本研究結果提示兩種吻合方式手術時間相當，與目前切割閉合器的應用、術者技術水平不斷提高及避免上腹部7～10 cm切口切開與縫合密切相關，各環節縮短手術時間。K A N A Y A等［13］研究顯示D A平均耗時短，吻合操作時間為（13.0±3.9）min，吻合需要時間很短。手術時間與手術難度及術者手術熟練程度亦有關，黃昌明等［14］研究認為十二指腸的游離需要足夠長的殘端，有利于吻合時直線切割閉合器釘倉置入；離斷十二指腸時，需將十二指腸的上部分旋轉90°，這兩個步驟都需要耗費時間，可見手術時間與手術難度及術者熟練程度密切相關。臧潞等［1，15］研究全腹腔鏡下三角吻合學習曲線表明，一旦掌握這門技術，操作難度極大降低，手術時間也相應縮短。本研究中發現總體并發癥及吻合口相關并發癥發生率兩組無差別，而有研究者發現D A區出現炎癥并水腫，出現吻合口水腫縮窄易導致梗阻癥狀［16］。甚至有研究發現吻合口相關并發癥低于傳統的吻合方式，且傾倒綜合征的發生率低［13］。亦有學者研究發現采用D A時吻合口區域寬大，容易引起傾倒綜合征和膽汁反流的發生［17］。本研究結果與既往研究不一致，可能是由于進食數天后，食物進入殘胃，其前部發生擴張而后部發生痙攣，吻合口縮窄致膽汁反流和傾倒綜合征癥狀減少。在不斷實踐、探索過程中，HU A N G等［18-20］提出改良的三角吻合技術（modi f ied delta-shaped gastroduodenostomy，D S G），其操作簡便，能縮短吻合時間，減少吻合口處的薄弱點，避免十二指腸盲端血運不良等優點，可見D A優勢所在。

本研究的局限性：①本文未納入隨機對照試驗，9篇均為臨床同期對照試驗，從而降低了本系統評價的證據強度。由于倫理和道德方面的原因，在臨床中實施腹腔鏡遠端胃癌根治術隨機對照試驗很困難。同時由于D A是近年才逐步在一些醫療中心開展的新技術，缺乏大量病例的長期對照研究，回顧時間短，未能分析全部療效，尚不能進行腫瘤遠期預后的評估；②各納入研究的結局指標選擇不完全相同，導致部分研究結局納入研究數較少；③部分結局（如住院時間、術中出血量和肛門首次排氣時間）的測量方法不一，加之術者的臨床經驗及操作熟練程度、患者配合度、手術時間和患者身體素質等多種因素均會對手術結果產生影響，可能是導致研究結果間存在較大異質性的主要原因，這在一定程度上影響了結果的可靠性；④部分結局指標存在發表偏倚，可能一定程度上影響結果的論證強度；⑤納入研究均未統計經濟學指標，D A術中需要多個切割閉合合器，成本較高，患者治療過程中將受經濟條件限制。建議今后臨床研究中收集并報告經濟學數據，實現不同干預措施的經濟學評價。

綜上所述，當前證據表明，D A技術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中安全可行，相比于c B I A具有術中出血量少，術后疼痛輕，加速患者胃腸道功能恢復等微創優勢。

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（吳靜編輯）

Delta-shaped anastomosis versus Billroth I anastomosis in laparoscopic radical resection of distal gastric cancer：a short-term efficacy meta-analysis

Jun-fu WANG，Yong XIE，Lin HU，Chang-rong LI，Wei-feng LI，Hong-lang LI
（Department of Gastrointestinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi330006，P.R.China）

【Objective】To evaluate the short-term efficacy of delta-shaped anastomosis（DA）and conventional Billroth I anastomosis（cBIA）in laparoscopic radical distal gastrectomy.【Methods】Clinical controlled trials about DA vs cBIA for laparoscopic radical distal gastrectomy were searched in PubMed，Medline，EMBASE，CNKI，CBM and WanFang Data from the date of their establishment to May 2015.Two reviewers independently screened literature according to the inclusion and exclusion criteria，extracted data and assessed methodological quality of included studies.Meta-analysis was then conducted using RevMan 5.3.【Results】No randomized controlled trials were collected，and a total of 9 clinical concurrent controlled trials involving 1 938 patients were included finally. The results of meta-analysis showed that，compared with the cBIA，the DA group was lower in the intraoperative blood loss（WMD=-24.75，95%CI：-42.41～-7.09，P=0.006）；and was less times of analgesic requirement（WMD=-0.61，95%CI：-1.18～-0.03，P=0.040）；and was earlier beginning to take diet（WMD=-0.38，95% CI：-0.51～-0.24，P=0.000）；The operation time，postoperative first exhaust time，postoperative hospital stay，dissection number of lymph nodes，over complication and anantomosis-related complication were similar between the two groups（P＞0.05）.【Conclusion】The DA is a safe and feasible procedure for totally laparoscopic distal gastrectomy，procedure with less blood loss，less pain，and quicker recovery than those of cBIA.

delta-shaped anastomosis；billroth I anastomosis；digestive tract reconstruction；laparoscopic distal gastrectomy；meta-analysis

R 735.2

A

1007-1989（2015）12-1270-08

2015-07-07

李紅浪，E-mail：lihonglang6802@163.com