臨床路徑教學(xué)模式指導(dǎo)兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的探討

薛紅漫，徐宏貴，黃俊彬，江 莉，陳 純

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

臨床路徑教學(xué)模式指導(dǎo)兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的探討

薛紅漫，徐宏貴，黃俊彬，江 莉，陳 純

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的 探討臨床路徑（CP）教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)中的作用。方法 2014年7月至2015年2月在我院兒科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生共80人，隨機(jī)分組，一組采用傳統(tǒng)帶教方法，一組實(shí)施CP教學(xué)法。實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)分析兩組學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)成績(jī)及對(duì)教學(xué)效果及教師授課素質(zhì)的評(píng)價(jià)。結(jié)果 CP法教學(xué)組學(xué)生兒科臨床技能操作、理論筆試及總成績(jī)均高于傳統(tǒng)法教學(xué)組（P＜0.05）；CP法教學(xué)組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)目的評(píng)價(jià)得分均高于傳統(tǒng)法教學(xué)組（P＜0.05）。結(jié)論 CP教學(xué)法可以提高學(xué)生的參與意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力；規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性；促進(jìn)帶教教師自身知識(shí)水平和教學(xué)水平的提高。

教學(xué)模式；臨床路徑；臨床實(shí)習(xí)；兒科

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)“厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、發(fā)展后勁大”的高質(zhì)量21世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，故更新醫(yī)學(xué)教學(xué)觀念、探索新的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式是我們亟須解決的問(wèn)題。近年來(lái)，臨床路徑（Clinical Pathway，CP）作為一種全新的臨床醫(yī)療質(zhì)量控制方法，在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院逐步實(shí)施。CP是指針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制訂的一個(gè)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以增強(qiáng)治療效果、減少康復(fù)資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)［1］。以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法稱為臨床路徑式教學(xué)法。該教學(xué)方法對(duì)提高學(xué)生的參與意識(shí)、活躍臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力有重要作用。現(xiàn)將相關(guān)研究介紹如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

2014年7月至2015年2月在我院兒科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生共80人，隨機(jī)分組，每組40人。一組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教方法，一組采用CP教學(xué)法。

1.2 實(shí)施步驟

以兒童免疫性血小板減少性紫癜（ITP）為例（我科于2013年8月起開(kāi)始實(shí)施該病種的CP教學(xué)），教學(xué)要求：（1）由帶教教師預(yù)先向?qū)嵙?xí)學(xué)生提供1份ITP的CP文本（醫(yī)師版）。根據(jù)CP文本中診斷、鑒別診斷和治療等程序進(jìn)行漸進(jìn)式提問(wèn)，如ITP的主要病因是什么？主要臨床表現(xiàn)是什么？診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？如何對(duì)ITP進(jìn)行臨床分度？ITP的治療方法及預(yù)后等。（2）問(wèn)診患者。通過(guò)詢問(wèn)病史、查體來(lái)掌握病例資料，再查閱教科書(shū)和參考書(shū)，將已學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)與CP文本資料結(jié)合，讓學(xué)生獨(dú)立思考。（3）按照臨床路徑參與該患兒的治療過(guò)程。根據(jù)已掌握的臨床資料（病史、查體及輔助檢查結(jié)果等）對(duì)患兒的病情進(jìn)行評(píng)估，了解相關(guān)檢查的臨床意義以及各種治療方法的適應(yīng)證、禁忌證，治療藥物的副作用及相應(yīng)的對(duì)策等。例如何時(shí)采用大劑量丙種球蛋白沖擊治療；腎上腺糖皮質(zhì)激素的劑量和療程，給予激素治療時(shí)的注意事項(xiàng)；是否需要輸注血小板；骨髓細(xì)胞涂片檢查在ITP診斷中的地位等。（4）帶教教師組織討論。2～3名實(shí)習(xí)學(xué)生輪流回答之前提出的問(wèn)題，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，不同觀點(diǎn)可以展開(kāi)討論。帶教教師注意按臨床路徑引導(dǎo)討論的方向，緊緊圍繞主題進(jìn)行，并給予一定的幫助。（5）帶教教師總結(jié)。教師根據(jù)教學(xué)大綱要求和實(shí)際討論情況進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并在此基礎(chǔ)上介紹該病的新進(jìn)展。（6）觀察轉(zhuǎn)歸情況。與帶教教師一起查房，觀察治療過(guò)程中患兒轉(zhuǎn)歸情況，認(rèn)真完成病程記錄，并在患兒住院治療結(jié)束時(shí)解釋出院后隨診要求。實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 結(jié)果評(píng)估

（1）測(cè)試學(xué)生的專業(yè)知識(shí)掌握程度。考核分臨床技能操作和理論筆試，滿分為100分，其中臨床技能操作30分，理論筆試70分，統(tǒng)計(jì)比較兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的成績(jī)。（2）學(xué)生對(duì)教師和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。采用不記名問(wèn)卷調(diào)查形式，請(qǐng)每位學(xué)生評(píng)價(jià)教師授課素質(zhì)及教學(xué)效果。問(wèn)卷內(nèi)容包括以下幾方面：提高參與意識(shí)、明確學(xué)習(xí)目標(biāo)、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、規(guī)范診療行為、培養(yǎng)職業(yè)道德、培養(yǎng)溝通能力，每項(xiàng)10分；教師授課素質(zhì)20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 研究結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)法教學(xué)組與CP法教學(xué)組兒科臨床實(shí)習(xí)成績(jī)比較

CP法教學(xué)組學(xué)生臨床技能操作、理論筆試及總成績(jī)均高于傳統(tǒng)法教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)成績(jī)比較（±s，分）

組別P傳統(tǒng)法教學(xué)組CP法教學(xué)組人數(shù)40 40臨床技能操作22.30±4.03 25.65±3.69理論筆試56.47±4.07 62.22±4.01總成績(jī)78.65±4.03 87.32±3.840.035

2.2 學(xué)生對(duì)教學(xué)效果和教師授課素質(zhì)的評(píng)價(jià)得分

CP法教學(xué)組對(duì)各項(xiàng)目的評(píng)價(jià)得分均高于傳統(tǒng)法教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果和教師授課素質(zhì)的評(píng)價(jià)得分（±s，分）

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果和教師授課素質(zhì)的評(píng)價(jià)得分（±s，分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目提高參與意識(shí)明確學(xué)習(xí)目標(biāo)培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力規(guī)范診療行為培養(yǎng)職業(yè)道德培養(yǎng)溝通能力教師授課素質(zhì)CP法教學(xué)組9.12±0.46 9.49±1.01 8.23±0.56 9.13±0.26 9.34±0.55 9.08±0.74 18.69±1.21傳統(tǒng)法教學(xué)組7.77±1.05 7.67±1.43 7.06±1.11 6.05±1.43 8.16±1.27 8.05±1.01 17.22±1.75 P 0.032 0.021 0.046 0.012 0.046 0.045 0.042

3 討論

目前兒科學(xué)臨床教學(xué)工作主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：（1）學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法是先在課堂上由教師教授醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，由于缺乏感性認(rèn)識(shí)，學(xué)生獲取知識(shí)消極被動(dòng)。實(shí)習(xí)生初次參與臨床工作，尚未建立良好的臨床思維，對(duì)臨床工作程序感到束手無(wú)策，既往的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)使他們更習(xí)慣于成為知識(shí)的被動(dòng)接受者，缺乏獨(dú)立思考意識(shí)。進(jìn)入臨床教學(xué)階段，大部分時(shí)間由帶教教師進(jìn)行灌輸式講解，學(xué)生始終處于一種消極被動(dòng)狀態(tài)，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)。（2）學(xué)習(xí)重點(diǎn)不突出。兒科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)期相對(duì)較短，需要輪轉(zhuǎn)的科室及要求掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)較多，學(xué)生感覺(jué)應(yīng)接不暇，抓不住重點(diǎn)，不利于牢固掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。（3）帶教模式不規(guī)范。兒科臨床實(shí)習(xí)主要為跟班式帶教，帶教過(guò)程遇到什么病例教師就講什么病例，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)到的知識(shí)較為零散，往往與教學(xué)大綱脫離。（4）帶教教師經(jīng)驗(yàn)不足。目前，我院兒科住院醫(yī)師以1～3年研究生或培訓(xùn)醫(yī)師為主，帶教教師比較年輕，臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，專科知識(shí)水平比較低，臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。此外，兒科臨床診治工作繁瑣、患兒病情瞬息萬(wàn)變，造成臨床工作繁忙，帶教教師沒(méi)有足夠的精力。這些都制約著兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

傳統(tǒng)路徑即每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療小組甚至不同醫(yī)師針對(duì)同一疾病均有可能采用不同的治療方案。采用CP后，可以避免傳統(tǒng)路徑中治療方案設(shè)計(jì)的隨意性。CP于2013年引入我院，經(jīng)過(guò)試點(diǎn)和推廣，其實(shí)施范圍也逐步由單純、簡(jiǎn)單病種向危重、復(fù)雜、疑難病種過(guò)渡，并且有了較成熟的效果評(píng)價(jià)方法。早在1995年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院等就將CP與臨床教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在講課時(shí)將CP作為教學(xué)工具，探討CP中有爭(zhēng)議的臨床環(huán)節(jié)，顯著提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床動(dòng)手能力，強(qiáng)化了其實(shí)施臨床診療活動(dòng)的主動(dòng)意識(shí)［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有一些單位將CP教學(xué)法應(yīng)用到臨床教學(xué)中，取得了較好的效果［2-4］。

我們采用CP教學(xué)模式指導(dǎo)兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，有效提高了兒科實(shí)習(xí)學(xué)生綜合分析和解決臨床問(wèn)題的能力。因?yàn)镃P已經(jīng)確立了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃，可以促使醫(yī)學(xué)生在掌握了一定量前期知識(shí)的基礎(chǔ)上，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力［1］。CP要求實(shí)習(xí)學(xué)生緊密圍繞診斷、鑒別診斷、治療這條主線，確立正確的臨床思維方式，強(qiáng)化對(duì)臨床診療活動(dòng)的感性和理性認(rèn)識(shí)。CP還可以促使醫(yī)學(xué)生將病理生理、藥理等基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)，調(diào)查結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，CP教學(xué)模式指導(dǎo)兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)更高（P＜0.05）。CP教學(xué)模式使教師在帶教過(guò)程中能夠有重點(diǎn)、有目標(biāo)地進(jìn)行帶教，改變了以往盲目帶教的現(xiàn)象。CP教學(xué)模式使實(shí)習(xí)目標(biāo)明確，可增強(qiáng)帶教教師的責(zé)任感，有利于科室整體帶教水平的提高。除此之外，臨床路徑教學(xué)指明了學(xué)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)，要求帶教教師自身必須有扎實(shí)的專科知識(shí)、嫻熟的技能，從而促使帶教教師不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高自身的知識(shí)水平。

綜上所述，CP教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生的參與意識(shí)、活躍臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中醫(yī)學(xué)教學(xué)的針對(duì)性和實(shí)用性，規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，還可促進(jìn)帶教教師自身知識(shí)水平和教學(xué)水平的不斷提高。

［1］李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59-61.

［2］廖鑫，黃琦，高琳.臨床路徑式教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)分泌及代謝性疾病中的重要性［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（8）：52-53.

［3］王大江，方伯言.臨床路徑教學(xué)法在眼科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012，10（2）：36-38.

［4］程斌，邵立波.臨床路徑對(duì)骨科臨床教學(xué)的影響［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014（4）：191-192.

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1671-1246（2015）14-0082-02