基于新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題的研究

陳惠萍

摘 要：公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理改革作為其他各項(xiàng)改革的基石，是目前醫(yī)療改革任務(wù)中的重中之重。文章針對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題進(jìn)行研究，介紹了新醫(yī)療改革提出的背景，對(duì)目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行了分析，并就公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理問題提出了改善建議及措施。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

中圖分類號(hào)：F234.3 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）08-119-02

近些年來，公立醫(yī)院在承受社會(huì)輿論“看病難，看病貴”的同時(shí)，還要在財(cái)政收入不高的前提下，面臨提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)療技術(shù)、更新醫(yī)療設(shè)備以及保持醫(yī)務(wù)人員工作熱情等等多方面的壓力。由此可見，目前公立醫(yī)院正處于一種公益性沒有得到社會(huì)認(rèn)可和財(cái)政收入不足的兩難境地。因此，以藥養(yǎng)醫(yī)、讓病人做重復(fù)檢查等方式就成為了公立醫(yī)院提升醫(yī)療收入的重要渠道，來維持醫(yī)院的基本成本支出。針對(duì)上述醫(yī)療問題，國(guó)務(wù)院于2009年3月17日，出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點(diǎn)改革的實(shí)施方案，目的是為了讓公立醫(yī)院的公益性能夠得到體現(xiàn)，惠及到普通百姓，讓百姓都能夠以合理的價(jià)格享受到基本醫(yī)療保障。

一、公立醫(yī)院新醫(yī)改中財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，是公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)、管理和業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中所涉及的財(cái)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)關(guān)系的總和。其中，財(cái)務(wù)活動(dòng)是指資金在運(yùn)營(yíng)過程中所產(chǎn)生活動(dòng)的總和。財(cái)務(wù)關(guān)系是指在發(fā)生資金運(yùn)營(yíng)過程中參與主體之間的關(guān)系。

財(cái)務(wù)制度管理、財(cái)務(wù)預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)等構(gòu)成了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容。新醫(yī)改方案中指出，逐步完善公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度，包括公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度、內(nèi)外控制制度、固定資產(chǎn)管理制度、預(yù)算管理制度、成本管理制度等等;認(rèn)真編制財(cái)務(wù)預(yù)算并嚴(yán)格執(zhí)行、吸取先進(jìn)技術(shù)強(qiáng)化財(cái)務(wù)成本核算;加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)外審計(jì)力度，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的各個(gè)業(yè)務(wù)流程的監(jiān)督力度;改進(jìn)財(cái)務(wù)分析和財(cái)務(wù)報(bào)告系統(tǒng)，建立公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)指標(biāo)體系。通過以上改革，使得公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)得到體現(xiàn)，使得國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支出真正惠顧到全體老百姓，讓老百姓以合理的價(jià)格享受到醫(yī)療保障。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是公立醫(yī)院的事業(yè)基金穩(wěn)步提高、醫(yī)院的資產(chǎn)能夠保值或者增值，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的結(jié)余的最大化。為了達(dá)到上述財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中的管理思想是：有效控制醫(yī)療成本，以合理價(jià)格為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)院持續(xù)正常營(yíng)運(yùn)的同時(shí)要達(dá)到收益最大。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理上存在的問題

目前，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)預(yù)算管理上存在諸多問題。首先，預(yù)算管理并未受到應(yīng)有的重視。做好財(cái)務(wù)預(yù)算工作是守好財(cái)務(wù)管理的第一道關(guān)。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算，是在財(cái)務(wù)部門的帶領(lǐng)下，組織各個(gè)部門依照醫(yī)院的未來發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)活動(dòng)范圍編制本部門的預(yù)算報(bào)表，并對(duì)報(bào)表的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)和分析。當(dāng)前，預(yù)算管理在很多公立醫(yī)院的執(zhí)行情況并不理想。首先在對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)上，很多公立醫(yī)院把預(yù)算報(bào)表的編制簡(jiǎn)單地理解為是對(duì)上一年度預(yù)算的加減，并未做到結(jié)合醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)醫(yī)院整體建設(shè)方向進(jìn)行調(diào)整。事實(shí)上，醫(yī)院每年在就診人數(shù)、對(duì)各個(gè)科室的發(fā)展規(guī)劃和診療設(shè)備的更新上都發(fā)生很大的變化，而財(cái)務(wù)預(yù)算就要求公立醫(yī)院有能力做到事前分析，對(duì)這些變化進(jìn)行分析和評(píng)估。正因?yàn)轭A(yù)算管理在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中沒有受到應(yīng)有的重視，其執(zhí)行情況也并不理想。具體表現(xiàn)就是在編制預(yù)算報(bào)表時(shí)不做深入的分析，將很多本應(yīng)納入到預(yù)算中的項(xiàng)目未被編制在預(yù)算當(dāng)中。另外，對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算工作的考核幾乎是個(gè)空白，很多醫(yī)院預(yù)算的編制與執(zhí)行情況幾乎無關(guān)，這也是導(dǎo)致各個(gè)部門對(duì)預(yù)算編制重視程度不高的原因之一。為減少這種情況的發(fā)生，醫(yī)院可以將預(yù)算的執(zhí)行情況與部門或部門主要負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核掛鉤，并將預(yù)算考核納入到年終考核的范圍內(nèi)。

（二）醫(yī)院成本費(fèi)用管理中存在的問題

成本管理主要包含成本控制、成本核算和成本分析三個(gè)主要內(nèi)容。公立醫(yī)院的成本管理主要指在成本核算的基礎(chǔ)上，對(duì)各項(xiàng)發(fā)生成本進(jìn)行分析研究，并依據(jù)分析的結(jié)果對(duì)成本中可控的部分進(jìn)行管理和控制的活動(dòng)，并最終達(dá)到節(jié)約醫(yī)療成本、減少醫(yī)院開支的目的。成本核算和成本分析都是為了幫助和實(shí)現(xiàn)成本控制，合理控制成本將幫助醫(yī)院提高資源的利用率。下面舉個(gè)例子來說明公立醫(yī)院的成本核算分析和成本控制。首先對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行分析，公立醫(yī)院的主要醫(yī)療成本包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的固定成本、人員工資、藥品成本、其他成本四個(gè)部分。患者在就醫(yī)過程中發(fā)生的主要費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等等，在成本控制過程中，由于員工的工資標(biāo)準(zhǔn)是由國(guó)家規(guī)定的，因此要想通過降低人員工資控制成本是無法實(shí)現(xiàn)的。另外，醫(yī)院藥品的成本和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)用也必須依照國(guó)家規(guī)定，醫(yī)院不得亂收費(fèi)。因此，醫(yī)院對(duì)這一部分的成本可操作性小，目前患者對(duì)公立醫(yī)院的掛號(hào)、診療費(fèi)用沒有太多的異議。然而讓百姓難以承受的是醫(yī)院高價(jià)的藥品，很多公立醫(yī)院中的藥品價(jià)格比普通藥店中的價(jià)格高出許多，而且往往醫(yī)生會(huì)給患者開醫(yī)保不能報(bào)銷、價(jià)格更貴的藥品，在醫(yī)生的推薦使用下，患者面臨的選擇空間很小，不得不被動(dòng)消費(fèi)。除了藥品，醫(yī)生往往還要求患者進(jìn)行重復(fù)檢查。雖然國(guó)家對(duì)檢查費(fèi)用做出了規(guī)定和要求，但是檢查的方式和次數(shù)確實(shí)無法做出要求。因此，目前公立醫(yī)院為擴(kuò)大收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“重復(fù)檢查”是兩種主要的手段，這也是老百姓反映“看病難、看病貴”的主要原因。新醫(yī)改的實(shí)施有效抑制了藥品加價(jià)和重復(fù)檢查、治療，控制了這種醫(yī)院亂收費(fèi)的現(xiàn)象，但是由于每個(gè)患者的病情、手術(shù)難易程度不同，身體素質(zhì)和需要的康復(fù)時(shí)間也不同，造成了在就醫(yī)過程中所需要的費(fèi)用無法達(dá)成統(tǒng)一，因此，這部分仍然是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本控制的重要部分。

（三）醫(yī)院在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的問題

任何經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都會(huì)遇到各種各樣的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)雖然能在一定程度上得到國(guó)家的支持和保障，但是同樣面臨著外部環(huán)境帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的普遍性，克服與生俱來的優(yōu)越感，認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生會(huì)給醫(yī)院管理帶來巨大的困難。因此，目前公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的主要問題是對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視程度不夠，沒有意識(shí)到日益復(fù)雜的外部環(huán)境對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)造成了嚴(yán)重的威脅。另外，缺乏體系完整的內(nèi)部控制制度也是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加的原因之一。

三、改善和加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的策略

（一）加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院的預(yù)算管理

第一，提高財(cái)務(wù)工作人員的預(yù)算管理意識(shí)，明確預(yù)算管理思路。有效的預(yù)算管理可以幫助提升公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，意識(shí)是行為的先導(dǎo)，提高預(yù)算管理意識(shí)是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的先決條件，理清預(yù)算管理思路是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的有力保障。這就要求財(cái)務(wù)工作人員在熟悉財(cái)務(wù)理論和流程的同時(shí)，也要深入到醫(yī)療科室中，了解診療業(yè)務(wù)的流程。第二，加強(qiáng)部門之間的溝通協(xié)作。只有醫(yī)院不同部門之間的預(yù)算信息暢通才能保證預(yù)算管理工作有效、高效地進(jìn)行。因此，做好預(yù)算管理不僅僅是財(cái)務(wù)部門內(nèi)部的工作，還需要各個(gè)部門之間的通力合作。第三，建立有效的預(yù)算管理獎(jiǎng)懲機(jī)制和考核機(jī)制，及時(shí)而有效的預(yù)算考核機(jī)制可以促進(jìn)預(yù)算管理工作的進(jìn)行。可以以考核小組的形式對(duì)醫(yī)院的預(yù)算收入和預(yù)算支出進(jìn)行考核。

（二）進(jìn)一步完善醫(yī)院成本核算管理體系

第一，加強(qiáng)成本核算和管理的理念。成本管理和成本核算是有效控制成本支出的重要手段，加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本核算管理可以幫助減少醫(yī)療成本開支。這就需要醫(yī)院的工作人員樹立正確的成本核算管理觀念，意識(shí)到成本管理核算的重要性，在日常工作中盡量減少公立醫(yī)院資源浪費(fèi)，最終達(dá)到減少開支的目的。第二，建立完善的成本核算管理體系。成本核算工作涉及到公立醫(yī)院全體工作人員，不同科室、不同性質(zhì)的崗位工作都應(yīng)當(dāng)積極配合做好成本核算管理。同時(shí)，醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)參與到成本管理考核的工作中，在全院建立一個(gè)由財(cái)務(wù)部門牽頭，自上而下聯(lián)動(dòng)的成本管理考核體系。第三，建立并完善成本管理中的績(jī)效考核機(jī)制。只有建立一個(gè)賞罰分明的績(jī)效考核機(jī)制才能保證成本管理制度推行下去。可以通過將部門主要負(fù)責(zé)人成本管理工作的考核與個(gè)人工作業(yè)績(jī)考核掛鉤，以此來帶動(dòng)全部門工作人員的成本管理工作熱情。

（三）不斷健全公立醫(yī)院的內(nèi)部控制

第一，只有加強(qiáng)全院?jiǎn)T工的內(nèi)控意識(shí)，保證醫(yī)院上至領(lǐng)導(dǎo)干部，下至各個(gè)科室的醫(yī)生、護(hù)士等提高對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，才能夠自覺保障內(nèi)部控制制度的有效實(shí)施。另外，內(nèi)部控制的施行最終還依靠財(cái)務(wù)工作人員過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，因而，增加財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。第二，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立合理而有效的內(nèi)部控制制度。在新醫(yī)改的推行過程中，對(duì)公立醫(yī)院提出了很多新的要求，因此，這就要求公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)，制定出符合新要求的內(nèi)部控制制度。第三，為降低公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，要建立嚴(yán)密的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，公立醫(yī)院的特質(zhì)經(jīng)歷了從政府統(tǒng)一管理到企業(yè)化管理，到全面市場(chǎng)化管理，再到目前的公益性經(jīng)營(yíng)，在這幾個(gè)時(shí)期的演變過程中，公立醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)和風(fēng)險(xiǎn)逐漸加劇。因此，應(yīng)該建立有效的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，來降低公立醫(yī)院的市場(chǎng)開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)和籌資風(fēng)險(xiǎn)等。

由此可見，新醫(yī)改的推行對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了新的要求，但同時(shí)，它也為公立醫(yī)院的發(fā)展提供了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。要求公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理工作方面要不斷地創(chuàng)新，緊隨新醫(yī)改的步伐，在財(cái)務(wù)預(yù)算、成本管理和內(nèi)部控制等方面做出改革，幫助公立醫(yī)院創(chuàng)造更大的社會(huì)效益，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性做出更大的貢獻(xiàn)。

[該文為黑龍江省會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)2015年度會(huì)計(jì)科研立項(xiàng)課題《新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題研究》結(jié)題成果，項(xiàng)目編號(hào)2015071]

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（作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150000）

（責(zé)編：紀(jì)毅）