醫院質控工作考核通報的演變與改進

段琨

摘 要：質控工作考核通報是醫院質控工作的集中體現，也是PDCA循環中的重要環節。必須不斷調整考核通報的內容和形式，才能使其與質控工作始終保持一致;發揮創新精神也是促進工作發展的有效方式。文章旨在通過X醫院工作質量考核通報的演變和改進，說明質控工作的相關文字材料必須不斷調整以及有關于調整方式的建議。只有“變化”才能適應不斷變化的質控工作。

關鍵詞：醫院 質量管理 演變

中圖分類號：F203 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）09-266-02

醫院的質控工作是除醫療工作之外的一項重要內容，既可劃歸醫務部或醫務科管理，也可單獨設立質量管理部門。所有內部質控工作的最終體現就是考核結果通報，同時也是下一次PDCA循環的起點。

一、x醫院質控工作考核通報的演變

（一）x醫院質控工作考核通報的產生

20世紀中葉，x醫院成立，由醫務科負責質控工作，也沒有發布考核通報。直至2002年，單獨設立質控部，負責全院質量管理的考核、控制和反饋工作。開始的質控通報包括各科室具體扣分情況，僅作為科室分配績效工資的依據。

（二）x醫院質控工作考核通報的發展

2002年至2009年的幾年間，工作質量考核通報固定每月一期，全名為《x醫院工作質量考核通報》（以下簡稱《通報》），通報主要包括告知欄、表揚欄、批評欄、警示欄、檢查組扣分情況公示、藥品使用情況、專家出診情況、檢查組扣分內容和整改措施、各科室扣分情況、工作量完成一覽表、各種附表共計11項內容。

每項內容的效用不同，根據事件的重要程度和急迫程度，選擇出現的位置，各項內容的主要功效如下：

第一是告知欄主要涉及醫院的新規定，質量管理委員會議形成的決定和決議，是《通報》的第一項內容，位置醒目，旨在方便全體醫務工作者及時了解醫院的新規定，并依據新規定或者政策開展具體工作。

第二是表揚欄主要涉及各檢查組的檢查工作。醫院現有23個院級質量檢查組，他們根據自身的檢查情況，對檢查中表現優異的科室和個人提出表揚，以表揚激勵的形式、先進帶動后進，利用榜樣的力量提高醫療工作質量。

第三是批評欄則重點通報嚴重違反《x醫院質量管理考核工作方案》中質量管理考核細則的科室和個人，通報批評相對于單純扣分來說力度更大、影響范圍更廣。

第四是警示欄主要通告一些剛剛顯現的質量缺陷，意在通過通報告知，幫助全體醫護人員了解質量缺陷的形成原因和整改措施，改進工作，杜絕相同質量缺陷的再次出現。

第五是各檢查組扣分情況是公示每個院級質量檢查組所扣分數，表格形式一目了然，對比明晰，一眼就可以看出來哪一個檢查組扣分多、哪一個檢查組扣分少，這樣可以起到很好的互相監督、互相促進作用，不斷改進檢查組的工作。

第六個部分是藥品使用情況。主要內容如下：藥品比例使用超標的病區、藥品金額占前五位的藥物名稱、使用排名前五位藥品金額數量占前五位的病區、使用排名前五位藥品金額數量占前五位的病區醫生、抗菌藥物不合理使用的醫生及扣分、心腦血管藥物不合理使用的醫生及扣分、特殊抗菌藥物會診表提交情況及扣分、門診處方診斷書寫不規范的醫生及扣分等八個項目，分別公示藥物使用方面不合理的科室和個人，督促其主動改正，合理使用藥品。

第七個部分是專家出診情況公示，包括專家總體出診情況、出診率低于50%的專家公示、科室平均出診率等3個部分。通過公示，可以在了解總體情況的同時重點關注出診率偏低的專家，在保證專家整體出診率的前提下，帶動出診率較低的專家提高自身的出診率。

第八個部分是檢查組扣分內容和整改措施，這部分除了包括檢查組扣分，還包括當月檢查中發現的問題、根據存在問題提出的整改措施。上述內容均要求各檢查組組長在每月的質量管理委員會例會上進行匯報，并提出下個月的工作重點，形成一個小型的PDCA循環，不斷提高質控工作效能。

第九個部分各科室扣分情況，這部分內容占據了通報的絕大部分，逐個列出全院各科室上個月的質管扣分理由和分數，每個科室不僅可以明白自身的扣分情況，還能夠了解其他科室的扣分情況，很好地體現了公開原則。此外，所有科室的扣分內容均與個人的績效工資掛鉤，《通報》亦是科室績效工資二次分配的重要依據。

第十個部分是工作量完成一覽表，主要是公示各臨床、醫技科室上個月工作量完成情況，綜合年度考核指標考慮，科室本月工作完成情況是否達標，督促科室改變工作要求，圓滿完成年度考核任務。

第十一個部分是附表內容，這部分內容不是每月固定出現，而是根據前面告知欄、表揚欄、批評欄、警示欄的內容靈活調整，如果上述四個欄目的內容較多，就需要在最后以附表的形式公示。

二、現有《通報》模式中存在的問題

第一，從形式上看，文字排版不夠合理，字號偏小，不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明細情況，也不夠美觀，沒有正式文字資料應具備的嚴肅性。

第二，從內容上看，多年來，內容都沒有改變，沒有體現等級醫院評審中“持續改進”的要求，督導作用也在減弱，目前僅作為科室績效工資二次分配的依據。

第三，人員知曉率不高，有一部分工作人員從未看到過《通報》，也不了解通報中的內容。還有一部分人根本不關心《通報》的具體內容，只要所扣分數不是很多、沒有被點名批評就行，甚至有些人連點名批評都不在乎，所以說大家對于《通報》還沒有給予應有的重視，一門心思關注自己的事情，可謂是兩耳不聞窗外事，一心只想增加收入。

第四，無法與醫院改革措施想匹配，缺乏創新性。x醫院醫院成立至今已走過了幾十個春夏秋冬，但是《通報》的內容沒有太大變化，無非是隨著時間的推移、新規范的出臺，篇幅逐漸增加，卻沒有很好地體現與時俱進。

三、定期調整《通報》內容的重要意義

第一，《通報》不僅僅是一份紙質材料，它包括了醫院質控工作的方方面面，代表著醫院質控工作的管理水平。如果一直沿用前輩提供的模式，就會被禁錮思維，總是用他人的思維模式思考問題，永遠都不會有自己的想法，也就無法提高自己的工作能力。如果脫離工作實際搞“所謂”的創新，恐怕也僅能停留在形式上，根本不能觸及到質控工作的實質性內容。但是，工作以后難免會疏忽自身的學習，也很難抽出一定的時間投入到專業知識的學習中，所以，“創新”是目前最大的難題。如果有改變某一項工作任務完成方式的想法后，需要很長一段時間才能付諸實施，也很可能在思考的過程中就放棄改變，或者因為責任界定的問題，將所有的“創新”工作任務交給領導處理。

第二，《通報》現階段的主要作用是督促整改，當然，這同各院級檢查組工作方式和方法有關。《通報》是各檢查組工作效果的整理匯總，它的創新、進步與否同院級檢查組密不可分。由于每位檢查組組長的文化素養、考慮問題的方式和工作積極性的差異，使得有的檢查組一直沿用上一屆或者上幾屆的工作方法，從未創新，也沒有想過自己要創新;有的檢查組為了創新，就將自己外出學習到的方法直接運用于工作中，既沒有結合本單位實際，也沒有確立實施目標和效果，最終無法完成創新;有的檢查組則認為創新是年輕人的專利，互相依靠、互相推諉，也沒能實現工作中的創新，大家都在固有的工作模式下消極地開展工作。

第三，將《通報》排除在其他質控工作之外，成為一個獨立的工作。殊不知，所有的質控工作都存在著千絲萬縷的聯系，在進行其他質控工作的同時還需要考慮該如何將相應內容體現在《通報》中，什么樣的工作方式和方法才能實現自己預期的工作效果，工作中要善于運用哲學的思考方法，將具體事例和普遍現象結合考慮。

最后，《通報》所使用的文字也至關重要。措辭的重要性是無可厚非的，古時的文豪往往為了一個字的使用斟酌好久，更不必說成為公文的《通報》了。錯字和別字是最低級的錯誤，是必須不能出現的;有時用詞不準確，或者時間要求含糊不清都是不可取的，公文的重要特征就是簡練、準確，用最少的文字準確表達需要表達的含義。所以，《通報》作為醫院十分重要的公文之一，必須字字錘煉，準確用詞，杜絕病句的出現。

四、改進《通報》內容的幾點建議

首先，調整通報的排版格式，變化包括增加封面、目錄等內容，字號由原來的小四調整為四號，行距由原來的14磅調整為18磅，所有標題均加粗。增加封面和目錄可以體現《通報》作為正式文件的身份，提高各科室的重視程度;調整后的版面看起來比較清晰，通過目錄可以迅速找到自己所在科室，字號增大、行距加寬可以增加通報的整齊度，讓閱讀者的了心情愉悅，不會加重扣分帶來的不快。

其次，原有的檢查組扣分情況改為各科室扣分情況，將全院科室分為四個類別，具體為手術科室、非手術科室、醫技科室及其他科室、職能后勤科室。一直以來，手術科室扣分較多，長久占據全院扣分前5名的位置，分類之后再排序，可以讓一直被忽視的非手術科室浮出水面，他們的扣分也不算少，只是沒有前幾名科室那么多而已。所以，分類排序可以更好地掌握全院各科室扣分情況，從多個方面同時開展改進工作，能夠在最短的時間內獲得最好的、最有效的改進效果。

第三，根據通報中科室扣分分類排序的變化，全面調整月度扣分統計表的格式內容，將原來所有科室生成的WORD表格改為分類列舉科室的EXCEL表格，現在的EXCEL表格共四張，分別列舉手術科室、非手術科室、醫技科室及其他科室、職能后勤科室，并把內科門診、外科門診、婦科門診、兒科門診、門診手術室、生殖中心、麻醉科等科室分別歸入手術科室、非手術科室和醫技科室及其他科室的類別中，簡化統計工作的同時更能快速了解每一個類別的科室扣分排序情況。

第四，努力擴大閱讀人群覆蓋范圍，通過多種方式提高知曉率，主要包括下發紙質版《通報》、上傳至醫院內部網站、要求科室主任組織學習等，下發紙質版《通報》要求科室存檔保存，且不可外傳;上傳至醫院內部網站可以方便醫生、護士下載閱讀，但是下載內容無修改、打印權限，只有閱讀權限;科室利用政治學習時間組織醫務人員學習《通報》的相關內容，幫助科室人員了解醫院的新規定，同時加深對已出現的質量缺陷的印象，避免在今后的工作中類似錯誤的出現，既能夠了解醫院的規定和政策、又能夠減少科室、個人的質量管理扣分，減弱對今后職稱評聘、年度考核的不利影響，可謂一舉多得。

第五，在原有收集整理各科室扣分的基礎上，運用多種質量管理工具對各臨床、醫技科室工作情況進行分析。例如：每半年或每季度公示各科室工作完成情況，并與年度目標進行比較，尋找到目前工作中存在的問題并積極改進。

變化雖然不一定就是創新，但是沒有變化肯定不會有創新。所以，及時根據實際情況調整《通報》的內容和形式，方便工作的同時，還能夠體現“創新”。

（作者單位：內蒙古醫科大學附屬醫院 內蒙古呼和浩特 010050）

（責編：賈偉）