醫療服務價格應如何調整?

文/張錄法

醫療服務價格改革的大方向是正確的，但不代表價格改革的方案就是正確的。因為不同的方案會替不同主體的核心利益著想。那么，怎樣的價格改革方案才可能是好的方案呢？

中國醫改徹底進入深水區

從2009年至今，實施新醫改已有6年的時間。在過去的6年里，我國整個醫藥衛生體系推行了非常多的改革，也有了比較“靚麗”的成績單，比如醫療保障體系已經基本實現全民醫保；基層衛生服務提供體系得到了極大的關注和發展，尤其是在硬件方面，很多地方有了翻天覆地的變化；政府的投入有了實質的提高；藥品價格改革有了更加堅實的舉措。但在這些成績的背后，無法回避的一個事實就是當前的改革已經徹底進入了深水區。

改革是一個利益協調的過程，而所謂深水區，就是指改革已經觸及到被改革對象中某些主體的核心利益，從而使改革的難度大幅提高。經過多年的發展，當前的醫藥衛生體系已經分化成多個利益團體，大致可以分為醫院、醫生、民眾、醫保、醫藥生產企業以及衛生行政管理部門等，每個團體都有自己的核心利益。比如，醫院希望更好地發展，能夠做大做強，能夠獲得合理的補償；醫生想擁有更高的收入，生活得更加有尊嚴，有更好的醫患關系，工作壓力比現在小一點；患者希望看病更加便宜和方便，能夠獲得高質量的醫療服務，希望醫生更加有人文關懷，從而在生病的時候不必遭受生理和心理的雙重折磨；醫保希望增加籌資，擴大醫保的總盤子，希望盡可能地減少醫保的支出，還希望通過更好的支付制度來控制醫院、醫生和患者的行為，讓醫保資金花得更加有效率、有效果；醫藥生產企業希望更加容易地去賺取合理的利潤，不需要像現在為了賺取收入不得不過五關斬六將，不得已地通過回扣等手段來實現自己的經營目標；衛生行政管理部門雖然迫于壓力不斷放權，但是他們不想徹底或者大幅度放棄多年來形成的管人和管事的權力，通俗地講，他們還想當“總院長”。

沿著這條利益主線，就比較能夠清晰地對之前的改革進行審視和分析，同樣也能大致勾勒未來的改革方向。總體來看，之前的改革之所以推進比較順利，是因為在利益上面主要是做加法的，基本可以認為是帕累托改進。但是，接下來的改革幾乎大部分是利益的重新調整，改革可能是保證了一個或多個主體的利益，但也可能同時對其他主體的核心利益形成損害。當然，還可能會出現一種情況，那就是從長遠來講，改革對每個主體都是有益的，但是短期來看，對某個主體造成了損害。如果當下受損的主體不愿意承受暫時的損害，改革就必然會出現利益的沖突，如果沖突的程度比較高，改革可能就無法推進，甚至回到起點，這樣的改革就是做無用功。重慶醫療服務價格調整的改革就是這樣的實例。另外還有一種可能，改革在推行中碰到阻力就繞道而行，導致短期改革可以推進，但改革可能會逐步偏離了原來的設想，結果就是越改越糟。之前的很多改革遵循這樣一種邏輯，比如以藥補醫政策的推出就是一個教訓很深刻的例子。

醫療改革是一項復雜的系統工程

最近，醫療服務價格的改革得到了廣泛的關注。正如衛生部最近的表態，醫療服務價格的改革從長期看是一定要做的。因為醫療終歸是一種人與人之間的服務，所以醫院和醫生的價值最終應該通過服務來體現，而不是通過賣藥品等來體現。在市場經濟下，價值很重要的體現形式就是價格，然而當前的價格體系是公認有問題的，一定要改革。價格改革的大方向是正確的，不代表價格改革的方案就是正確的。因為不同的方案會替不同主體的核心利益著想。那么，怎樣的價格改革方案才可能是好的方案呢？

首先，改革的出發點是理順而非簡單加價。所謂理順，就一定是先要制定一個合理的標準，然后對照這個標準，該升的升，該降的降。但這樣一個標準的制定非常困難。客觀地講，我們當前可能更清楚哪些東西是不合理的，但不清楚如何才能夠合理。以上海的診療費為例，現在的標準是2004年制定的，一級醫院也就是現在的社區衛生服務機構是7元；二級醫院是10元；三級醫院普通門診是14元，副主任醫師是17元，主任醫師是20元。在過去的10多年里，幾乎所有的價格都有了很大的增長。醫院雖屬事業單位，但是其運行并沒有脫離市場，因此在其他的價格都在增長的同時，診療費長期沒有調整很顯然有問題。為此，我們將上海的診療費與東亞的一些國家和地區，比如香港、新加坡、臺灣的診療費用做橫向比較研究，結果發現，如果我們拋去其他的差異，只是用經濟發展水平的標準進行對比，上海的診療費是嚴重被低估的，合理的價格至少應該比現在翻番。我們在比較研究中還發現，雖然新加坡的收費已經比上海高很多，但是新加坡幾乎每年都在調高醫療服務的收費。基于這一比較，診療費是該相應的增加，但該增加到多少，標準不容易制定。上海四家新建三甲醫院已經在執行新的門診收費制度，其效果還有待時間的檢驗。相比這些被低估的價格，有一些項目的收費明顯被高估，比如說部分大型醫用設備檢查和檢驗類醫療服務項目價格偏高，這部分價格應該根據設備的購置狀況等重新進行定價，降低過高的收費。這些類型的價格由于主要受設備的購置價、折舊率和使用率的影響，其價格比人員的費用更加容易測量，因此可以先做。

其次，要考慮好分擔。我們舉一個小的例子進行闡釋。假定現在醫生做一個闌尾炎的手術，價格是500元，調整后變成1000元，增加了500元。但這并不意味著500元就該由患者來負擔。事實上，它可以在民眾、醫院、醫保、政府財政補貼等方面進行合理的分擔。當然，如何分擔要根據項目的實際情況來進行。由于當前“看病貴”問題已經很嚴重，分擔的基本原則是應該不增加或只小幅度增加個人的負擔，否則患者會強烈地抵制改革，重慶就是這樣的狀況。增加的部分從哪里來，從當前來看，一是政府要補貼；二是醫保要擔負部分責任；三是向改革要效益也很關鍵，就是要通過改革激發醫院的效率，激勵它從資源耗費型變成資源節約型，最終不斷降低總價格以保障長期改革成功。

最后，要考慮各個主體之間的協同，這也是最重要的。醫療改革是一項復雜的系統工程，其結果是由系統內部各個主體（子系統）相互作用來決定的。不同的作用機制，結果會有天壤之別。繼續拿以藥補醫政策來講，其出臺的背景是當時政府財政沒錢投給醫院，但又要發展醫院，所以讓醫院在進藥價格的基礎上順勢加上一定的比例（通常是15%）售給患者，從而賺取一部分差價作為醫院發展經費。這本無可厚非，因為至今大部分提供商品的單位也是這樣賺錢的。在改革剛剛開始推行的時候，藥品的生產流通沒有完全放開，生產流通環節還比較健康，醫療機構方面也沒有形成扭曲的激勵，所以并沒有因為藥品加成出現藥價虛高的問題。到20世紀90年代中后期，隨著藥品市場的放開，生產流通市場的無序，藥品的過度競爭、醫院壟斷銷售、醫生激勵扭曲、衛生行政部門監管乏力等相互作用最終促成了藥價虛高。同樣的道理，理順醫療服務項目價格沒有錯，比如提高診療費也同時隱含著藥品等收費的下降。但是，如果在提高診療費的同時，藥品的價格并沒有降下來，檢查的數量也沒有降下來，最后就不是有降有升、總體下降，而是全部上升。前些年控制藥品費用的改革就是明鑒。我們要控制藥品費用，檢查費用馬上就上去了，其結果是藥品費用在總費用中的比例是下降了，但是藥品的絕對值在增長，總費用也還是在增長，最后看病貴也繼續在惡化。所以，在醫療服務項目價格調整的時候，必須考慮系統里面各個主體的可能反應，并考慮能否制約這些主體的不良反應，方能不重蹈之前改革的覆轍。這種擔心并非多余，我們期望通過醫療服務收費提高，減少醫生的開藥和檢查等行為。但結果可能是前者的確提高了，后者也會同樣保持高位。這可能有兩個原因。第一，現在醫生的收入的確還很低。假如他們的收入依然和行為相關聯，同時監督懲罰不嚴格，他們就仍然有動力多開藥多檢查。這雖然不合理，但也是醫生群體的理性選擇。第二，現在社會信任比較缺失，醫患關系比較緊張，所以很多時候，醫生為了防止后面出現醫患糾紛時處于被動地位，就會盡可能地在診療過程中留下更多客觀的證據，比如檢查和化驗單等。因此，醫生即使知道不需要給你檢查，但為了規避可能的風險還是會開一些檢查和化驗。

未來醫改的核心問題

未來的醫改有非常多的工作要做，但是有一些是核心的，主要包括如下的幾方面：

1．改革要體現中國特色。現在一提中國特色可能就會惹人反感，主流的改革聲音往往是言必稱歐美。但是，從中國的醫藥衛生體系來看，真的有很多體現中國特色的部分。比如在毛澤東時代，赤腳醫生制度就是中國特色。今天，我們依然有這樣的特色，比如我們人口多，醫療機構就比較大，所以容易產生規模經濟；我們對中醫藥的保健比較認可，所以可以在這一塊上發揮中醫簡便驗廉的優勢；我們比較相信熟人，就可以基于熟人去設計一個可能更加高效的體系。

2．改革的目的是要更好地協調各個主體的利益，逐步滿足各個主體的合理訴求，堅決懲罰其不合理的訴求。比如對患者群體，要不斷降低患者的看病負擔和難度，提高診療的質量和人文關懷，但是對其惡性侵害醫生的行為要嚴格依法處理；對醫生，要讓醫者有尊嚴，但是對其收受患者的紅包和其他的回扣必須嚴格處理；對醫院，要鼓勵它健康發展，但是要抑制其盲目擴張的沖動以及亂收費等行為；對衛生行政部門，要理清其行業監管者的角色，但是要斬斷其伸得過長的手；對醫保，要鼓勵它在高效花錢的前提下盡量保持收支平衡，但是要防止它一味追求增加結余，從而導致患者保障不足或者醫院醫保額度不合理等問題；對藥商，要鼓勵其開發新藥，并且生產優質低價的常用藥，但是要防止其與醫院等合謀等不良行為。總之，不能為了滿足某個主體的利益而去損害其他主體的利益。

3．切實增加政府的投入。回顧之前中國醫藥衛生的問題，主要矛盾都是因為政府財政投入沒有跟上改革步伐，甚至退出改革所導致。公益性的保持離不開政府財政的支持，這方面發達國家都是明鑒，即使我們經常說美國的醫療衛生是市場主導的，但是其衛生總費用中接近一半是來自政府的支出。新醫改之后，政府的投入有所增加這是事實，但是與民眾的期望還是有很大差距，個人衛生開支仍然占到35%左右，而政府開支剛剛達到30%。按照我們的研究，如果新醫改后政府的支出能夠達到預期的承諾，政府衛生支出應該超過1/3，而個人衛生支出應該降到30%以下。但實際上，政府的衛生支出并沒有能夠足額到位，主要是地方政府的投入不足。因此，接下來的改革，政府必須投入更大的資金方能保證公益性。新醫改之前的財政投入是以地方政府為主的，占到90%，之后降低了70%，但是有些地方政府財力十分有限，接下來中央政府要幫助地方政府將財政投入切實增加到位。從利益的角度看，財政拿出錢不管是補需方還是補供方，既是對之前利益的補償，也是對整個醫藥衛生體系的利益改進，是保障公益性、保障醫藥衛生體系健康發展的物質基礎。

4．理順醫生的薪酬。醫生是醫療服務提供體系最重要的群體，只有保證了醫生的合理訴求，激發醫生的正向動機，醫療改革方能朝著成功的方向前進。我們的醫生收入總體較低，尤其是與國際同行相比，這也是沒有爭議的。不過，現在有些醫生可以從不同的途徑獲得高額的灰色收入，工資已經對他們沒有實質意義。這個群體規模不是很大，但是，他們給其他醫生樹立了非常不好的標桿，鼓勵大家朝著惡的方向發展。因此，接下來必須整體上理順醫生的薪酬，給予醫生合理的陽光工資。在此，我想糾正一些不合理的認知。之前說醫生的收入太低，主要是因為醫療服務收費的價格太低。如果在市場經濟下，而醫生又是獨立開業的，那么這個邏輯關系毫無疑問是正確的。簡單的例子，一個醫生如果一天看20個病人，每個人的診療費是10塊錢，一天賺200塊；現在診療費從10塊漲到20塊錢，一天還是看20個病人，總收入會變成400塊錢。但是，我們的醫生是事業編制的，其收入實際上受到事業單位薪酬體系的約束，其部分工資和整個醫院的收入有關聯，但關聯度不是很高。我們在一些三甲醫院的調查發現，一個醫生如果看普通門診，一天的診療量在100～200個之間。就按100個來算，普通診療費是14塊錢，如果把所有診療費用全部給醫生，其一天的收入是1400塊錢，假如這個醫生每周看2天門診，他的收入1個月應該在12000元，如果出診的天數再增加一點，其收入還會增加。但實際上，現在醫生的勞動強度要大得多，但是根本拿不到這么高工資。因此，醫生收入低，并不必然是因為醫療服務收費低，而是收入分配不合理。醫院把賺到的錢，都投入到買設備、蓋大樓了，沒有投入到醫生身上。所以，理順醫生的薪酬不一定以醫療服務價格理順為前提的。當然，現在醫生的收入建立在每天非常勞累的基礎上，與先進國家相比，每天100個的門診量不可想象。如果將來中國醫生的診療量和國際接軌，比如從現在一天看100個病人降到20個，那么醫生的診療費用就必須增加，但是這樣的改革，并不是當務之急。