早期連續性腎臟替代治療對急性呼吸窘迫綜合征預后的影響

王華敏 郭應軍 王國軍

廣東省中山市中醫院重癥醫學科，廣東中山 528400

早期連續性腎臟替代治療對急性呼吸窘迫綜合征預后的影響

王華敏 郭應軍 王國軍

廣東省中山市中醫院重癥醫學科，廣東中山 528400

目的研究早期連續性腎臟替代治療（CRRT）對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氧合、血流動力學及預后的影響。方法選取2012年1月～2014年6月入住廣東省中山市中醫院ICU的42例非腎功能不全ARDS患者，按照隨機數字表法分為A組（21例）、B組（21例），A組患者予以常規治療，B組患者在常規治療基礎上加做72 h連續靜脈-靜脈血液濾過治療，分別觀察兩組患者治療開始（治療0 h）、治療24 h、治療48 h及治療72 h呼吸機參數及氧合指數，同時通過脈搏指示連續心排血量技術監測血流動力學指標，動態急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分評估病情。比較兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和28 d病死率。 結果與A組比較，B組治療72 h的PEEP值降低（P＜0.01），B組治療48、72 h的氧合指數升高，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。與A組比較，B組治療24、48、72 h的PCT值及血乳酸值均降低，差異有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。與A組比較，B組治療24、48、72 h的CI升高，EVLWI降低，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。與A組比較，B組治療48、72 h的APACHEⅡ評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。B組機械通氣時間及入住ICU時間均顯著短于A組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。B組28 d病死率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論對非腎功能不全ARDS患者早期行CRRT，可以有效清除血管外肺水，阻斷炎性反應，明顯改善ARDS患者氧合及血流動力學，降低死亡率，顯著改善預后。

連續性腎臟替代治療；急性呼吸窘迫綜合征；氧合指數；脈搏指示連續心排血量

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由多種病因引起的急性呼吸衰竭綜合征，其特點為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實質病變。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是這一綜合征的臨床早期階段，低氧血癥程度較輕。最近美國的一項隊列研究顯示，ALI/ARDS的發病率較既往預計值更高[1-2]。ARDS病死率高達50%，因此尋找一種更為有效的ARDS治療方法是臨床醫生亟待解決的問題[3-4]。ARDS病理生理學機制的最新研究進展表明，ARDS本質是炎性反應，肺泡內釋放大量細胞因子，最終導致全身炎性反應綜合征。近年來研究發現，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可有效清除炎癥介質，減輕機體組織或器官（如肺臟）水腫癥狀，從而有助于肺通氣功能、微循環和細胞攝氧能力的改善及肺部炎癥的及時控制[5-6]。本研究在常規治療的基礎上，創新性地對非腎功能不全ARDS患者早期行CRRT治療，觀察氧合指數，同時通過脈搏指示連續心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）技術監測血流動力學指標，采用急性生理功能和慢性健康狀況評分系統（APACHE）Ⅱ評分對患者整體病情變化進行評價。探討早期行CRRT治療對非腎功能不全ARDS患者機械通氣時間、入住ICU時間和28 d病死率以及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2012年1月～2014年6月入住廣東省中山市中醫院ICU診斷為ARDS患者42例，ARDS診斷標準參照2011柏林診斷標準[7]，確診時合并急慢性腎功能不全的病例均予以排除。其中男24例，女18例；原發病：肺炎16例，胸部外傷或術后7例，急性重癥胰腺炎5例，重型顱腦損傷5例，腹部外傷或術后5例，腸梗阻2例，菌血癥2例。根據進入ICU的時間進行編號，采用隨機數字表法分為A組21例，其中男13例，女8例，平均年齡（57.62±21.22）歲，采用常規治療；B組21例，其中男11例，女10例，平均年齡（60.14±22.16）歲，早期行CRRT（診斷ARDS后即在常規治療的基礎上行CRRT）。兩組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者或家屬治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者均采用常規治療：糾正原發病，抗感染，機械通氣，營養支持及對癥治療等。

1.2.2 B組 患者均在常規治療基礎上加做72 h連續靜脈-靜脈血液濾過（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）治療。采用專用單針雙腔血液透析導管置于股靜脈或右頸內靜脈建立血管通路，血濾機采用金寶Prismaflex，血濾管使用金寶Prismaflex M150（透析膜為AN69，濾器有效面積1.5 m2），血流量150 mL/min，均采用前稀釋法，無出血傾向用肝素抗凝，凝血異常或出血傾向用局部枸櫞酸抗凝，根據患者血流動力學情況調整超濾量。

1.3 監測指標

記錄患者的性別、年齡、既往史、原發病等。確診ARDS后連續監測兩組患者呼吸、心率、平均動脈壓等。分別監測兩組患者治療開始（治療0 h）、治療24 h、治療48 h及治療72 h的呼氣末正壓（PEEP）值，血乳酸值，動脈血pH值，降鈣素原（PCT），肝腎功能，血常規等，計算氧合指數（PaO2/FiO2）和APACHEⅡ評分等。同時通過PiCCO技術，分別記錄心指數（cardiac index，CI）、中心靜脈壓（CVP）、血管外肺水指數（extravascular lung water index，EVLWI）、體循環阻力、肺循環阻力等。比較兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和28 d病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用方差分析或獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氧合情況比較

與A組比較，B組治療72 h的PEEP值降低（P＜0.01），B組治療48、72 h的氧合指數升高，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。B組治療前后PEEP值及氧合指數比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者氧合情況比較（）

表1 兩組患者氧合情況比較（）

注：PEEP：呼氣末正壓；1 cmH2O=0.098 kPa

組別 例數 PEEP值（cmH2O）治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值氧合指數治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值A組B組t值P值21 21 11.5±1.9 12.0±1.7 0.84＞0.05 10.7±1.9 10.3±1.9 0.66＞0.05 10.1±1.8 9.1±1.6 1.92＞0.05 10.2±2.2 7.7±1.5 4.40＜0.01 1.38 7.89＞0.05＜0.01 153±36 161±28 0.73＞0.05 166±49 184±40 1.36＞0.05 173±45 211±42 2.83＜0.01 179±42 236±50 4.06＜0.01 1.14 5.32＞0.05＜0.01

2.2 兩組患者感染指標比較

與A組比較，B組治療24、48、72 h的PCT值及血乳酸值均降低，差異有統計學意義 （P＜0.05或P＜0.01）。A、B組治療前后PCT及血乳酸值組內比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者血流動力學情況比較

與A組比較，B組治療24、48、72 h的CI升高，EVLWI降低，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。A、B組治療前后CI及EVLWI組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者感染指標比較（mmol/L，）

表2 兩組患者感染指標比較（mmol/L，）

注：PCT：降鈣素原

組別例數 PCT治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值血乳酸值治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值A組B組t值P值21 21 24.5±12.5 22.4±9.0 0.64＞0.05 14.9±6.8 11.2±3.8 2.16＜0.05 10.7±1.3 6.0±2.5 7.79＜0.01 6.1±1.4 2.2±0.9 11.10＜0.01 23.10 25.76＜0.01＜0.01 13.6±1.5 14.1±1.2 1.04＞0.05 9.6±3.5 3.8±1.2 7.34＜0.01 8.2±3.6 2.6±0.7 7.10＜0.01 6.7±3.1 1.7±0.6 7.25＜0.01 9.29 12.45＜0.01＜0.01

表3 兩組患者血流動力學情況比較（）

表3 兩組患者血流動力學情況比較（）

注：CI：心指數；EVLWI：血管外肺水指數

組別 例數 CI[L/（min·m2）]治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值EVLWI（mL/kg）治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值A組B組t值P值21 21 1.76±0.43 1.69±0.34 0.52＞0.05 2.07±0.65 2.84±0.66 3.80＜0.01 2.33±0.40 3.55±0.65 7.31＜0.01 2.40±0.42 4.10±0.43 13.04＜0.01 2.52 15.83＜0.05＜0.01 15.8±4.4 16.8±5.5 0.62＞0.05 14.4±3.8 9.9±1.6 5.07＜0.01 11.6±2.1 7.5±1.6 7.05＜0.01 11.3±1.6 5.9±2.0 9.89＜0.01 5.42 16.32＜0.01＜0.01

2.4 兩組患者整體病情比較

與A組比較，B組治療48、72 h的APACHEⅡ評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。A、B組治療前后APACHEⅡ評分組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。B組機械通氣時間及入住ICU時間均顯著短于A組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。B組28 d病死率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者整體病情比較（）

表4 兩組患者整體病情比較（）

注：APACHE：急性生理功能和慢性健康狀況評分系統

組別 例數機械通氣時間（d）APACHEⅡ評分（分）治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值入住ICU時間（d）28 d病死[n（%）] A組B組t/χ2值P值21 21 25.7±6.9 25.5±7.8 0.13＞0.05 24.2±5.5 23.6±7.2 0.29＞0.05 22.1±5.6 17.3±6.2 2.60＜0.05 20.7±5.6 14.8±5.1 3.56＜0.01 2.96 9.81＜0.05＜0.01 16.1±4.8 10.6±2.3 4.78＜0.01 21.4±5.2 12.4±2.6 7.83＜0.01 13（61.9）6（28.6）4.71＜0.05

3 討論

近年來，圍繞ARDS治療的研究，主要是機械通氣策略的改進，包括肺保護性通氣策略實施、最佳PEEP應用、俯臥位通氣、控制性肺膨脹措施、允許性高碳酸血癥等[8]。盡管國內外研究表明，血乳酸值下降、血管外肺水下降、APACHEⅡ評分降低等可能改善ARDS患者預后[9-11]，但ARDS患者病死率仍居高不下。近年來研究發現，血液凈化治療對ARDS有改善作用[12]，但具體機制尚未闡明。當發生ARDS時，肺泡內會釋放大量的細胞因子及炎癥介質呈 “瀑布樣”釋放，最終導致全身炎性反應。在疾病初期，及時、充分地清除循環中的炎癥介質，阻斷炎性反應失控并不斷加重惡性循環，是提高ARDS救治成功率的關鍵。CRRT不僅能糾正腎功能不全，而且具有清除中、大分子物質的作用，能有效清除血循環中的炎癥介質，進而改善機體尤其是肺部的炎性反應，毛細血管通透性改善，肺間質水腫減輕，使肺臟換氣功能改善[13]。本研究結果顯示，與A組比較，早期CRRT組患者血乳酸值下降，PCT下降，CI值上升，這些均提示早期CRRT組患者機體炎癥狀態改善。本研究創新性地將CRRT用于非腎功能不全ARDS患者，并將早期接受持續性血液濾過時間設計為持續72 h，這個條件較為重要，因為有研究顯示，發病超過72 h后，細胞因子的級聯反應開始，血液濾過難以阻斷炎性反應，療效難以體現[14]。CRRT在ARDS病程早期以清除炎性因子為主，后期以調節并改善免疫功能為主。

血流動力學監測是危重癥患者病情評估及搶救治療中的重要監測手段，PiCCO監測是一種簡便、微創、高效的監測技術，其通過監測全心舒張末期容積、CI、全身血管阻力、EVLWI等數據能更精準、更全面地反映患者液體狀態以及液體分布，因而越來越多地被應用于臨床。血管外肺水是指分布于肺血管外的液體，由細胞內液、肺泡內液和肺間質液組成，由于細胞內液變化不大，肺泡內液和肺間質液的變化便直接反映了血管外肺水的改變。EVLW增多是ARDS的重要病理生理特點之一，是導致ARDS患者頑固性低氧血癥的重要原因[15-16]。在ARDS的進展過程中，隨著血管外肺水的增加，肺的氧合指數和靜態順應性明顯下降。中華醫學會重癥醫學分會推薦：在保證組織器官灌注的前提下實施限制性液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷[17]。血管外肺水是唯一能定量監測肺毛細血管損害程度及其通透性的床邊參數，在ARDS/ALI的液體管理中具有重要指導意義，也是預測危重患者疾病嚴重程度和預后的獨立危險因素[18]。Cosentino等[19]報道，對ARDS患者用標準支持療法與連續性血液凈化治療可改善存活率，而且氣體交換參數比對照組更好，推測與連續性血液凈化治療改善肺間質水腫有關。研究提示，高容量血液濾過可降低感染性休克患者肺血管通透性，減少血管外肺水，提高肺泡-動脈間氧的交換，改善預后[20-21]。CRRT清除血管外肺水的機制可能為：血液流經濾器時，其中的水分按照預設的濾出速度被排出，回到體內的血漿蛋白和滲透壓明顯增高，流經肺部時，其間質和肺泡內的水分由于靜水壓的關系進入肺泡毛細血管內，流經濾器時再被排出，循環往復，處于一個動態平衡中，排除大量的血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，降低氣道壓，從而改善氣體交換和組織供氧。ARDS患者治療中最佳PEEP應用一直是臨床醫生最關注的問題，由于肺泡塌陷經常需要使用高PEEP值，但PEEP值過高容易造成氣壓傷甚至氣胸。本研究結果提示，與對照組比較，早期行CRRT組患者，所需呼吸機PEEP值降低，治療24 h后EVLWI即能顯著改善，治療48 h后氧合指數上升，這些均能在早期顯著改善ARDS患者氧合，遠期降低死亡率，有利于改善預后。

此外，持續性血液凈化治療對循環影響小，B組患者在治療過程中未發生血壓大幅波動、電解質及酸堿失衡等不良反應。碳酸氫鹽置換液的堿化作用，有助于減少CO2的產生，減輕高碳酸血癥。CRRT的低溫可能有利于降低PaCO2，減少通氣量，從而減少機械通氣誘發的肺損傷。CRRT持續及穩定地調控水、電解質、酸堿平衡，維持機體內環境穩定，為營養支持創造條件。

綜上所述，PiCCO監測指導下對非腎功能不全ARDS患者早期行CRRT可以減輕肺水腫的發生，阻斷炎性反應，改善氧合，穩定血流動力學，縮短機械通氣時間及入住ICU時間，降低28 d病死率，改善預后。但CRRT治療每日醫療費用較大，對不同病因的ARDS患者，CRRT的最佳治療及終止時機，治療模式及治療劑量等，尚有待進一步研究及探討。

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Influence of continuous renal replacement therapy on prognosis of acute respiratory distress syndrome in early time

WANG Huamin GUO Yingjun WANG Guojun
Intensive Care Unit,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City,Guangdong Province,Zhongshan 528400,China

Objective To research influence of continuous renal replacement therapy(CRRT)on oxygenation,hemodynamic and prognosis of acute respiratory distress syndrome(ARDS)in early time.Methods 42 patients with ARDS and without renal insufficiency from January 2012 to June 2014 in ICU from Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City in Guangdong Province were selected and divided into group A(21 patients)and group B(21 patients) according to the random number table method.Group A was treated with conventional treatment,group B was treated with conventional treatment and continuous venous-venous hemofiltration therapy for 72 hours.The respiratory paramater and oxygenation index on the start of treatment(after treatment of 0 h)and after treatment of 24,48,72 h between two groups were observed.Changes of hemodynamics were observed by pulse indicator continuous cardiac output at the same time,the illness was evalued by dynamic acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)Ⅱscore.Mechanical ventilation time,ICU stay time and 28 d mortality rate between two groups were compared.Results Compared with group A,PEEP after treatment of 72 h was lower in group B (P＜0.01),oxygenation index after treatment of 48,72 h were higher in group B,the differences were statistically significant(all P＜0.01).Compared with group A,PCT and lactic acid after treatment of 24,48,72 h were lower in group B,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Compared with group A,CI after treatment of 24,48,72 h were higher in group B, EVLWI after treatment of 24,48,72 h were lower in group B,the differences were statistically significant(all P＜0.01).Compared with group A,APACHEⅡ after treatment of 48,72 h were lower in group B,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Mechanical ventilation time and ICU stay time in group B weresignificantly shorter than those in group A,the differences were statistically significant(P＜0.01).28 d mortality rate in group B was lower than that in group A,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion CRRT for patients with ARDS and without renal insufficiency in early time can remove extravascular lung water and block inflammatory reaction,improve the oxygenation and hemodynamics,reduce mortality rate,improve prognosis significantly.

Continuous renal replacement therapy;Acute respiratory distress syndrome;Oxygenation index;Pulse indicator continuous cardiac output

R459.5

A

1673-7210(2015)11(b)-0115-05

2015-05-08本文編輯：李亞聰）

王華敏（1984.10-），女，碩士；研究方向：重癥醫學及腎臟內科學；專業擅長：血液凈化治療。