小切口腰椎間盤切除術67例探討

彭方勝湖北省蘄春縣婦幼保健院骨科，湖北黃岡 436300

小切口腰椎間盤切除術67例探討

彭方勝
湖北省蘄春縣婦幼保健院骨科，湖北黃岡 436300

目的 總結腰椎間盤突出癥的小切口手術經驗，探討手術方法及注意事項。方法 對2008年2月—2012年3月院科行不同術式的67例腰椎間盤突出癥患者采用小切口手術治療，另取同期60例行傳統術式患者為對照，比較兩組術后癥狀評分及療效。結果 經隨訪，觀察組優良率92.54%高于對照組76.67%；術后1年及2年，觀察組優94.02%高于對照組80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 小切口腰椎間盤手術損傷小，摘除髓核及神經根管減壓充分，術后恢復快，療效滿意，值得臨床推廣。

小切口手術；腰椎間盤突出癥；癥狀評分；療效

Gaski11綜合國際上多方面報道發現,有60%～80%成人發生過腰腿痛，且復發率為60%～85%[1]。目前多數學者強調椎間盤突出是此病的主要原因。1939年，Love就報道了用手術治療這一疾病，此后手術治療不斷改進，成為腰椎間盤突出癥的主要療法，其療效已充分肯定，但手術不當也可導致嚴重并發癥，也就是臨床上所提到“腰椎手術失敗綜合征”，使患者后遺腰痛，生活質量降低。而該院2008年2月—2012年3月間所采用這種小切口手術方法，設計合理，損傷小，恢復快，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2008年2月—2012年3月該院收治的127例腰椎間盤手術患者。入組標準：全部病例均有下腰痛及單側下肢放射性麻木，脹痛，并與咳嗽，站立，負重有明顯關系，直腿抬高試驗陽性63例，小腿及足背皮膚感覺減退64例，伴間歇性跋行7例。所有患者均根據癥狀，體征，與影像學(CT MRI動力位X線檢查)相符確診。腰椎間盤突出節段：腰4/5 39例，腰5/骶1 28例。合并側隱窩狹窄48例。根據不同術式，將行小切口腰椎間盤手術67例設為觀察組，男44例，女23例，年齡22～68歲，平均（37.5±15.7）歲；病程3個月～20年，平均（4.6±1.4）年；對照組60例，采用傳統術式，男22例，女38例，年齡23～69歲，平均（39.3± 16.1）歲，病程4個月～19年，平均（5.1±1.6）年。兩組在臨床基料上，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組：傳統手術 采用自行改良后的手術方式，在維持手術視野的基礎上，盡量降低皮膚切口，避免大面積剝離肌肉，利用部分椎管鏡手術器械開展手術。

1.2.2 觀察組：小切口手術 連續硬膜外麻醉成功后，患者俯臥在腹部懸空的軟墊上，常規消毒輔巾后，取20 mL注射器針頭垂直扎入下腰椎棘突間隙，此時行腰椎側位C臂透視，明確責任椎間隙垂直體表投影位置與針頭距離確定切口位置。切口位于腰部后正中，長2～3 cm，切開皮膚皮下及腰背筋膜，沿棘突一側及椎板表面用電刀剝離骶棘肌至小關節，于上關節突外緣置于椎板拉鉤，充分暴露椎板及椎板間隙。用135度椎板咬骨鉗沿上位棘突根部向上咬椎板直至顯露黃韌帶在上位椎板附著點處，骨窗寬度約1.0 cm，下位椎板上緣黃韌帶起點處也宜用椎板鉗咬開。此時用組織鉗提起黃韌帶用尖刀切除完成開窗進入椎管，沿椎管外緣探查神經根，找到突出或脫出游離的髓核，可見突出物位于肩部、腋下或中央型，與神經根可有粘連。受壓的神經根表現為增粗水腫色澤蒼白，嚴重者有明顯壓痕，活動度差或幾乎無活動度。繼續用椎板鉗沿神經根走向擴大側隱窩及神經根管，必要時用薄骨刀切除上關節內側1/3擴大神經根管至神經充分游離。向中線牽開硬膜囊及神經根，用尖刀環形切開纖維環，髓核鉗將髓核全部取出，仔細檢查椎管內有無游離髓核也應全部取出。最后檢查受累神經根是否充分減壓。徹底止血，術區留橡膠引流管一根，縫合腰背筋膜，皮膚切口縫合3針術畢[2-3]。

1.3 療效評定標準

1.3.1 癥狀評分 全部患者術后均接受電話、門診或電子郵件等形式隨訪，隨訪時間為2年。分別于術后6個月，1年，2年進行癥狀評分，評分標準參照日本骨科學會評估治療（JOA）下腰痛評分標準。該標準設計主觀癥狀、日常活動限制、體征及膀胱功能障礙4個部分，共計29分。其中，主觀癥狀可分為：腰背疼痛、腿痛及步態，共9分；體征表現為直腿抬高試驗、運動障礙及感知障礙，共6分；日常活動限制分為平臥翻身、站立、前去、舉重物及洗漱等，共14分；膀胱功能障礙共6分[4]。

[作者簡介]彭方勝（1976.4-），男，湖北黃岡人，本科，主治醫師，研究方向：臨床骨科。

1.3.2 癥狀改善率 優：原癥狀消失，神經功能正常，恢復工作和生活，改善率＞75%。良：仍有輕微腰痛，小腿麻木感，不影響日常生活，基本能從事工作，改善率為50%～74%。可:有明顯改善（25%～ 49%），仍有下肢輕微脹痛癥狀。差:原癥狀無改善或病情加重。

1.4統計方法

該組數據均采用SPSS 15.00軟件進行統計處理，用（x±s）表示計量資料，行t檢驗，計數資料用率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后癥狀評分情況

術前，兩組JOA總評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月、1年及2年癥狀評分較術前及對照組仍變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前、術后6月及術后1年癥狀評分比較（x±s）

2.2 術后癥狀優良率

術后6月，觀察組優良率92.54%高于對照組76.67%；術后1年及2年，觀察組優94.02%高于對照組80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）見表2。

表2 術后兩組癥狀優良率

3 討論

3.1 小切口術式的優勢

小切口術式是介于經典手術與椎間盤鏡手術之間一種微創術式，符合現代外科微創理念，3 cm切口僅縫合3針，明顯減輕手術創傷，減少傷口暴露時間，避免感染，全部病例均無切口感染及椎間隙感染，手術失血量少，一般不超過60 mL。手術保留棘上韌帶的張力帶作用，不去除后關節，對腰椎穩定性影響極小，病人兩周即可下地活動，大大縮短了恢復時間。有研究表明，相比傳統椎間盤髓核摘除術，小切口手術操作不易損傷組織，患者術后更易恢復，通常術后當天便能腰圍制動下地行走，臥床、平均住院時間較開放手術更短。通過對54例病例采取手術治療，37例為優，13例為良，4例為可，0例為差，優良率約92.59%[5]。該研究中，觀察組JOA總評分術后6個月、1年及2年癥狀評分較術前及對照組仍變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6月，觀察組優良率92.54%高于對照組76.67%；術后1年及2年，觀察組優94.02%高于對照組80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示小切口手術療效較為顯著，上述符合趙騫[6]采用微創手術治療90例腰椎間盤突出癥，其術后癥狀評分較對照組更優、療效顯著等相關結果。

3.2 手術技巧及注意問題

①術前準確定位。患者擺好體位消毒好后C臂側位透視，依靠垂直扎入粗針頭確定所做椎間隙的體表投影，所以偏差極小，必要時術中在椎間隙插入克氏針再次定位[7]。②術中止血技巧。常規備雙極電凝，對軟組織滲血極為有效，且不容易神經根。咬椎板時骨面滲血及時用骨臘填封。硬膜外靜脈叢容易滲血影響術野，用腦棉片填塞是一個很好辦法，壓迫幾分鐘后出血基本能停止。③充分摘除突出物。突出纖維環盡量環形切除，取髓核盡量充分，對不能取到的地方可用神經剝離子掏到纖維環切口處再取出。還要仔細檢查神經根及硬膜囊前方，后縱韌帶內有無游離髓核碎塊，不能遺漏。④神經根管減壓徹底，是取得良好效果的關鍵，術中沿受壓神經根走向去除增生內聚的部分關節突，增厚的黃韌帶，至神經根松弛，移動度大于1 cm[8]。⑤術前選擇好患者，該組4例早期患者效果不佳，動力位片提示有腰椎失穩，骨性椎管狹窄較重，所以單純椎間盤摘除效果不佳。后來我們對這種患者采用椎板擴大減壓，椎間植骨融合內固定手術，才得以徹底治愈。

[1]馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學[M].北京:人民衛生出版社，2013.

[2]胡衛國，王鵬，曾江民，等.微切口潛行開窗治療腰椎間盤突出癥200 例[J].中國骨傷，2013(8):486-487.

[3]譚紅蕾.腰椎間盤切除術病人的護理和康復[J].中國保健營養，2012 (10)：1443.

[4]曾盈盈,楊兵,趙惠娟,等.胸腔鏡小切口肺癌切除的手術配合[J].當代護士專科版，2010(4）：69-70.

[5]張建軍,石毓梅,孫穎,等.腰椎間盤突出癥術后護理體會[J].中國現代藥物應用，2010(20)：201-202.

[6]趙騫.微創手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效研究[J].中國實用醫藥，2011，6(35)：53-54.

[7]楊忠義,郭洪章,桂曙光,等.前路手術治療腰椎椎體爆裂骨折[J].中國修復重建外科雜志，2009，23(7)：793-796.

[8]劉昌生,廖永發,李振宏,等.小切口椎板開窗術治療青壯年腰椎間盤突出癥[J].中醫正骨，2009，21(1)：49-50.

Observation of 67 Cases of Lumbar Disc Resection with Small Incision

PENG Fang-sheng
The Department of Orthopedics,Qichun County Maternal and Child Health Hospital,Huanggang,Hubei Province,436300 China

Objective To sum up the experience of small incision operation of lumbar disc herniation,to explore the operation method and the matters needing attention.Methods 67 cases of lumbar surgery from February 2008 to March 2012 in our department for the lumbar disc herniation were treated by small incision operation treatment,the other from the same 60 patients with traditional surgery as the control group,symptoms score and efficacy were compared between the two groups.Results All the patients were followed up,the excellent and good rate was 92.54%in observation group was higher than that of the control group 76.67%,after 1 years and 2 years,Observation group 94.02%higher than the control group 80%,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The small incision operation of lumbar intervertebral disc injury,removal of nucleus pulposus and the nerve root canal decompression,rapid recovery after operation,the curative effect is satisfied,is worth the clinical promotion.

Small incision surgery;Lumbar disc herniation;Symptom score;Effect

R687.3

A

1674-0742（2015）08（a）－0027-02

2015-05-05）