骨科大手術中急性壓瘡形成中持續質量改進的預防護理措施研究

楊永莉，張金紅山東省淄博市中心醫院手術室，山東淄博 255036

骨科大手術中急性壓瘡形成中持續質量改進的預防護理措施研究

楊永莉，張金紅
山東省淄博市中心醫院手術室，山東淄博 255036

目的 探討持續質量改進（CQI）護理措施預防骨科大手術中形成急性壓瘡(PU)的效果。方法 整群收集2012年1月—2014年1月該院骨科接受大手術治療的患者244例，根據入院先后順序分為A組與B組，各122例。A組行傳統護理措施，B組行CQI預防護理措施，比較兩組的護理效果。結果 B組術前壓瘡評估率、護理人員術中壓瘡知識知曉率、手術體位安置正確率以及手術醫生對體位安置的滿意率依次為97.54%、95.08%、93.44%、90.16%，均顯著高于A組的63.93%、80.33%、77.05%、65.57%（P<0.05）；B組的壓瘡發生率為1.64%，顯著低于A組的10.66%（P<0.05）。結論 在骨科大手術中實施CQI預防護理有利于提高護理質量與PU預防效果，降低急性PU發生率，值得推廣應用。

預防護理；持續質量改進；骨科大手術；急性壓瘡

壓瘡（PU）是住院患者常見并發癥之一，主要是由于軀體局部組織長時間受壓，導致局部組織循環障礙以及營養缺乏，從而導致組織功能障礙、潰爛甚至壞死等。在長期臥床以及體質較為虛弱者中，PU的發生率較高[1]。骨科大手術操作難度較大、創傷較大、對手術體位擺放要求較高以及手術時間長等特點，急性PU發生率較高。該院在2012年1月—2014年1月分析骨科大手術中急性PU發生可能影響因素的基礎上，實施持續質量改進（CQI）預防護理，獲得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2012年1月—2014年1月該院骨科接受大手術治療的患者244例，術前均無PU。患者按照入院先后順序分為A組與B組，各122例。A組中，男68例，女54例，年齡50～95歲，平均（73.31±5.23）歲；手術類型：53例人工髖關節置換，69例髖部周圍骨折內固定手術者。B組中，男72例，女50例，年齡52～ 89歲，平均（74.97±5.61）歲；手術類型：48例人工髖關節置換，74例髖部周圍骨折內固定手術者。兩組的年齡、性別、手術類型等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

[作者簡介]楊永莉（1964-），女，河北海興人，本科，主管護師，從事手術室護理工作。

1.2方法

對照組實施常規圍手術期護理措施，包括術前健康宣教、檢查配合、飲食護理、翻身護理及診療護理等常規遵醫囑護理，觀察組則實施CQI預防護理措施，方法如下。

1.2.1 術前PU評估 術前1 d進行病房巡視，評估患者的心理狀態、營養狀態、麻醉方式、手術方式、手術部位以及術中體位，預測患者的手術時間、輸血等，分析PU發生可能危險因素。采用Nortor PU危險因素評分法評價患者發生急性PU的危險性。針對患者的具體情況，由護理小組共同討論并制定預防護理計劃。同時建立患者皮膚狀況登記表，在圍手術期全程檢查、評估并詳細記錄患者的皮膚情況，以便及時調整和改進護理方案。

1.2.2 體位擺放 根據臨床護理經驗，結合手術需求以及相關護理經驗擺放手術體位，在滿足手術需求的同時，最大限度地滿足患者的舒適度。確保術野暴露充分，且能夠維持壓迫局部的血液循環條件，皮膚組織松緊度適宜，避免發生過度壓迫或牽拉，降低PU發生風險。并予以墊凝膠墊，維持受壓部位壓力均勻分布，避免局部過度受壓，從而降低PU發生風險。

1.2.3 加強 PU高發部位重點護理 根據患者的手術體位評價PU高發部位，并予以局部墊凝膠墊或者海綿墊，減輕局部受壓。在體位擺放過程中操作輕柔、準確、快速，避免推、拉、拖等操作，以免導致皮膚擦傷，增加PU發生風險。注意避免造成神經與軟組織牽拉或過度壓迫，維持局部靜脈回流。完成體位安置后，再次評估患者的皮膚完整性，一旦發現異常需及時登記和總結護理問題，并進行護理改進，避免發生類似問題。對于翻身前受壓部位，予以局部涂抹凡士林油膏，并予以局部墊硅膠軟墊，也可予以粘貼壓瘡貼等，以預防PU的發生。

1.2.4 術中PU預防護理 術中密切觀察患者的體位、生命體征變化，如發現體位移動或改變，及時予以糾正。對于手術時間較長者，在病情許可并且爭取手術醫生同意的情況下，適度按摩受壓局部，以改善局部血液循環狀態。必要時可遵醫囑予以輸液、輸血等，以改善患者的微循環灌注狀態，從而預防PU的發生。同時，應維持手術床干燥、潔凈，床單元無細小雜物、床單褶皺等，以降低與患者皮膚組織的摩擦力，從而預防PU的發生。

1.2.5 體溫調節護理 術中積極為患者保暖防寒，以免因皮膚組織低溫而影響血液循環以及機體抵抗力降低等。可在手術床加鋪變溫毯或者在非手術區不影響手術操作部位予以蓋加溫毯，并密切觀察局部溫度變化，以免溫度過高導致皮膚燙傷。在輸血或輸液前，應去除加溫毯，自然復溫以后再進行輸血或輸血處理。

1.2.6 其他護理 手術過程中盡量降低對患者的間接或者直接壓力，降低PU發生風險。術后密切巡視皮膚狀況，并組織開展護理討論，分析護理問題、薄弱環節，并提出和實施整改措施，提高護理質量與護理效果。

1.3 觀察指標

調查統計兩組術前對患者的PU評估率、護理人員對術中PU知識知曉率、手術體位安置正確率以及手術醫生對體位安置的滿意率；記錄兩組的急性PU發生率，并根據嚴重程度分為Ⅰ-Ⅳ級評價。

1.4 統計方法

數據以SPSS18.0軟件進行分析，以率（%）表示計數資料，比較經χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理質量比較

B組的術前PU評估率、護理人員術中PU知識知曉率、手術體位安置正確率以及手術醫生對體位安置的滿意率均顯著高于A組（P<0.05），見表1。

表1 兩組護理質量比較[n(%)]

2.2 兩組PU發生情況比較

B組的PU發生率以及嚴重程度均顯著低于A組（P<0.05），見表2。

表2 兩組PU發生情況比較[n(%)]

3 討論

骨科大手術患者由于對體位擺放要求較高，導致局部壓力較大，加重手術時間較長，局部受壓時間較長，PU風險發生較大。由于骨科大手術的創傷較大，患者的手術應激明顯，導致機體及皮膚組織抵抗力降低，術中體液丟失及受壓局部供血減少等，均將增加PU發生率[2]。此外，術中臥床時患者的體位改變、情緒緊張等也是增加PU發生率的重要因素。骨科大手術患者發生PU后，不僅容易誘發嚴重并發癥，還將影響術后康復效果，延長住院周期以及醫療費用等[3]。因此，完善骨科大手術中急性PU的預防護理，降低PU發生率及嚴重程度非常必要。

護理質量是影響臨床護理技術、護理效果的重要因素，CQI可通過持續改進護理措施，更好地滿足手術護理需求，通過不斷改進、增強護理質量的循環活動，主動發現、分析、解決潛在或既存護理問題，強調事前預防護理及質量控制，從根本上預防或減少護理事件[4-5]。蔣紅等[6]認為，在骨科大手術患者中實施CQI預防護理，通過對護理人員進行PU相關知識與Norton PU危險因素評價量表的應用培訓，提高護理人員對于術前PU評估能力以及術中PU護理知識與技能掌握度，提高護理質量與預防護理效果。通過預先評估PU發生的危險因素，能夠事先預防或者及時發現并處理PU護理過程中存在的問題與不足，從而最大限度地降低PU發生率，提高預防護理質量[7]。同時，實施CQI原則，能夠不斷關注和評價術中PU護理落實情況，及時發現和修正護理過程中存在的問題，進一步提高護理質量。臨床研究發現，術中發生急性PU將延長患者的術后康復時間，增加術后并發癥發生率以及治療費用，還可能引發醫療護理糾紛[8]。胡居利[9]認為，良好的預防護理措施，通過降低PU及相關并發癥發生率，全面提高護理質量，能夠降低或避免醫療護理糾紛事件，降低醫療費用，縮短患者的康復周期。因此，CQI的運用不僅能夠改善醫療護理質量及患者的康復效果，還能夠在一定程度上降低醫療資源浪費。該研究中，B組將CQI原則用于骨科大手術急性PU預防護理中，手術護理質量獲得顯著提高，醫療護理安全性以及有效性得以顯著提高。結果顯示，B組的術前PU評估率、護理人員術中PU知識知曉率、手術體位安置正確率以及手術醫生對體位安置的滿意率均較A組獲得顯著提高，這與鄭嬋娟等[10]報道相似。此外，B組僅2例發生PU，發生率僅為1.64%，且均為Ⅰ期PU。而A組13例(10.66%)PU，其中，8例Ⅰ期，4例Ⅱ期，另有1例Ⅲ期PU，B組的發生率及嚴重程度均顯著低于A組。證實CQI應用于骨科大手術急性PU預防護理能夠有效降低PU發生率與嚴重程度，改善患者的術后康復質量。

綜上所述，在骨科大手術中應用CQI原則實施PU預防護理，能夠改善護理質量，確保醫療護理安全，降低術中急性PU發生率與嚴重程度，降低醫療資源浪費，改善患者的康復質量，值得在臨床中推廣應用。

[1]蘇文英.骨科患者發生壓瘡的早期預防及護理[J].齊魯護理雜志,2012,18 (11):68-69.

[2]Cremasco,M.F.,Wenzel,F.,Zanei,S.S.et al.Pressure ulcers in the intensive care unit:The relationship between nursing workload,illness severity and pressure ulcer risk[J].Journal of clinical nursing,2013,22(15/16): 2183-2191.

[3]于會群,李娟,魏薇，等.風險管理在預防骨科大手術病人壓瘡中的應用研究[J].護理實踐與研究,2010,7(10):1-2.

[4]謝風霞,謝少媚,區鈺強，等.骨科大手術中急性壓瘡形成因素分析及護理[J].國際醫藥衛生導報,2009,15(20):98-100.

[5]李素敏.壓瘡護理知識培訓對骨科患者壓瘡預防的影響[J].醫藥前沿, 2012(31):18-19.

[6]蔣紅,顧肖蕓,吳曉紅，等.持續質量改進在降低骨科高齡人群壓瘡中的應用[J].醫學理論與實踐,2011,24(6):720-721.

[7] Hopper,M.B.,Morgan,S.Continuous quality improvement initiative for pressure ulcer prevention[J].Journal of wound,ostomy,and continence nursing:official publication of The Wound,Ostomy and Continence Nurses Society,2014,41(2):178-180.

[8]楊駿,沈姜津,張英梅，等.持續質量改進呈報表分析程序在骨科的運用[J].護理研究,2011,25(25):2319-2322.

[9]胡居利.持續質量改進在壓瘡護理管理中的應用[J].醫藥前沿,2013, (24):245-246.

[10]鄭嫦娟,梁湘源.持續質量改進在預防術中壓瘡護理中的應用研究[J].護理研究,2015,29(2):603-605.

Research on the Continuous Quality Improvement in Preventive Care Measures of Intraoperative Acute Pressure Ulcers in Orthopedic Surgery

YANG Yong-li,ZHANG Jin-hong
Operating Room,Central Hospital of Zibo,Zibo,Shandong Province,255036 China

Objective To investigate the effect of continuous quality improvement(CQI)on the prevention of acute pressure ulcer (PU)in major orthopedic surgery.Methods 244 cases underwent major orthopedic surgery in our hospital between January 2012 and January 2014 were selected and divided into group A and group B in accordance with the order of admission,with 122 cases in each.Group A received traditional care measures,group B received CQI preventive care measures.And the nursing effect of the two groups was compared.Results The preoperative PU assessment rate,PU knowledge awareness rate of nurses,correct placement rate of surgical position,rate of satisfaction with position placement in surgeons in group B was 97.54%,95.08%,93.44%, 90.16%,respectively,significantly higher than 63.93%,80.33%,77.05%,65.57%,respectively in group A(P<0.05);the incidence of pressure ulcer in group B was 1.64%,significantly lower than 10.66%in group A(P<0.05).Conclusion CQI preventive care carried out in orthopedic surgery can improve the quality of care and PU prevention effect,reduce the incidence of acute PU, which should be applied widely.

Preventive care;Continuous quality improvement;Major orthopedic surgery;Acute pressure ulcers

R471

A

1674-0742（2015）08（a）－0160-03

2015-05-06）