云南邊境民族自治地方醫療公共服務溢出效應研究

王智慧+倪璘璘

【摘要】以云南河口瑤族自治縣與德宏傣族景頗族自治州為例，本文分析了邊境民族自治地方醫療公共服務供給的情況。論文指出醫療公共服務在邊境自治地方基本滿足了我國邊民的要求，同時對境外居民也產生了積極的溢出效應。但是，由于境外國家對邊民政策的變化以及境外居民收入等因素影響，我國醫療公共服務的溢出效應越來越弱化。針對此問題，論文提出對我國邊境自治地方實施政策優惠，加強醫療公共服務投入，設立衛生醫療風險基金等建議。

【關鍵詞】邊境 醫療 公共服務 溢出效應

河口瑤族自治縣（以下簡稱河口縣）與德宏傣族景頗族自治州（以下簡稱德宏州）地處我國云南邊境地區，兩地均為云南省沿邊的主要陸路口岸，在地理位置上具有一定的特殊性，同時又是少數民族聚集的民族自治地方。河口縣是紅河哈尼自治州的轄縣，位于云南省南部，與越南老街隔紅河相望，屬國家級一類口岸，是云南省乃至我國西南地區通往東南亞國家的重要陸上通道。德宏州位于云南省的西南部，與緬甸接壤；由于地理位置的特殊性。河口縣與德宏州可利用其自身的區位優勢發展中越及中緬邊境貿易。在兩國人民長期的生存發展中，不僅僅在邊貿上兩國人民盡顯友誼，在公共醫療服務、基礎教育等方面也彰顯邊境人民的和睦共處與共同發展。

通常，溢出效應是指一個組織在進行某項活動時，不僅會產生活動所預期的效果，而且會對組織之外的人或社會產生的影響。公共服務溢出效應主要是指邊境地區政府對本地居民提供公共服務的同時，對境外的居民也產生了正的外在性影響。國內關于公共服務溢出效應的研究多集中于基于地方財政支出或具有公共物品溢出效應的外國直接投資，以及國內區域間、省際間公共服務產生的溢出效應。陳永正等學者基于天然保護林工程的建構對西部大型公共產品溢出效應進行分析，指出西部地區在提供全局性公共產品時，其自身所投入的潛在成本與其所獲得的收益并不相符，而中部、東部地區作為主要受益者卻并不需要為其享受的收益進行相應的支付。李晶運用計量經濟學的方法對公共服務的空間溢出效應與要素流動的關系進行實證研究，并發現溢出的公共服務能夠提高要素的收益率，同時可以促進市場在空間上的聚集及流動。

國內公共服務供給所產生的溢出效應研究多局限于基于財政支出及知識技術性的溢出，但鮮有學者基于跨境因素對公共服務所產生的溢出效應進行研究。本文將以云南河口縣、德宏州為研究對象，以當地醫療公共服務供給為視角，對近幾年公共服務對境外地區所產生的溢出效應及弱化因素進行分析研究。

一、邊境地區醫療公共服務供給能力基本概況

截至2014年，河口縣各級各類醫療衛生機構76家（其中：縣直醫療衛生單位5家，鄉鎮衛生院8家，民營醫院1家，個體診所28家，村衛生室28家，縣計生服務站1家，鄉計生服務所5家）。全縣醫療衛生機構在編人員共613人，其中衛生技術人員574人（含鄉村醫生53人），擁有高級職稱的在職人員僅9人。全縣醫療機構實際開放床位791張，全縣每千人擁有病床7.49張，每千人擁有衛生技術人員6.37人，每床擁有衛生技術人員0.85人，醫生護士比例為1：4。但在2003-2013年間，河口縣通過公開招聘共引進衛生技術人才172人，目前在崗的只有120人，其中引進的醫學本科生17人，目前僅留下5人。2014年縣醫院共流失30名衛生技術人員。衛生專業人才存在“進不來，留不住”的問題，各醫療單位缺乏學科帶頭人、專業技術人員{1}。

在云南省德宏州，州人民醫院是德宏州規模最大的公立醫院，主要為當地居民提供醫療公共服務。全院占地面積5.6萬平方米，總建筑面積5.1萬平方米。設病床400張，在職工作人員達536人，衛生專業技術人員429人。其中：高級技術職稱21人，中級技術職稱162人。醫院科室設置齊全，二級分科合理，技術骨干呈梯次結構。全院年門診量最高年達32萬人次，年出院病人9134人次，年手術人次2690臺次，技術輻射州內外8個縣市及緬甸東北部地區。2013年德宏州人民醫院被省級衛生組織評為“三甲乙等”醫院{2}。

二、邊境地區醫療公共服務溢出效應及影響

（一）邊境地區醫療公共服務供給溢出效應的現狀

河口縣與德宏州地處中越與中緬邊境的特殊地理位置而造成了其表現在醫療公共服務供需方面的特殊性。跨境民族特征是特殊性的主要表現之一。

由于內陸邊境地區與鄰國間陸路交通的通達性，以及前些年較為寬松的邊境往來政策，使得邊境地區的中越與中緬兩國人民往來甚為頻繁。境外地區由于醫療水平較差，來我國境內醫院進行看病的境外居民較多，但由于近年受境外國家當地醫療政策的影響，來我國境內看病的境外居民越來越少。2012年之前，越南每年約有幾萬人次來河口縣人民醫院看病尋醫，其中來中醫科就診的越南患者最多。2010年時越南人來河口縣醫院就診人數達到高峰。但自2011年以來，來河口就醫的越南患者明顯下降，大量的越南患者選擇留在老街醫院。盡管在河口縣醫院其他門診減少的情況下，中醫科仍然有部分越南患者來就醫。但總的來說，門診越南患者數仍然在不斷減少。如表1所示，2013年門診越南患者3297人，2014年僅有769人。

相比于河口縣地區醫療公共服務正溢出效應逐年弱化的現狀，地處中緬邊境的德宏州對緬甸境內的病患提供醫療服務的現象越來越多。德宏州人民醫院成為地處中緬邊境的境外緬甸居民看病的主要去處，由于德宏州人民醫院醫療條件好，雖然州人民醫院并不在瑞麗等邊境地區，但緬甸病人來德宏州就醫的病人數在逐年增加。從表2中我們可以看到，在1993年，這里有147位緬甸病人，在2013年，這里有1286位緬甸病人。從表二中我們可以看到，在20年內，病人的數量增加到了10倍左右。

（二）邊境地區醫療公共服務供給溢出效應的影響

在邊境地區，醫療公共服務供給所產生的溢出效應分為正溢出效應的增強與正溢出效應的弱化兩種情況。在河口縣醫療公共服務供給中所表現出的即是正溢出效應的弱化現象。在河口縣，正溢出效應的弱化表現為越南患者來河口人們醫院就診人數的減少，一定程度上減少了境外居民對本地醫療公共資源的占有，緩解了河口縣居民就醫困難的壓力。對于河口縣醫院而言，越南患者門診人數及住院人數的大量減少致使縣醫院的門診及住院收入甚不如以往。這對于醫院自身醫療設備的更新、衛生技術人員的招納等自身醫療建設能力的提升產生了一定的影響。對于老街省人民來說，越南醫療政策及老街醫療條件的改善，使得他們自身選擇醫療服務的自主性更勝以往。對于老街省人民醫院而言，其自身醫療條件的大幅改善使得其自身對于境外互助醫療模式的需求逐漸減少，同時也為醫院增加了大量的門診及住院患者。

而德宏州醫療公共服務供給的溢出效應表現為正溢出效應的增強現象，在德宏州，正溢出效應的增強體現在德宏州人民醫院接受的緬甸患者數逐年增加。然后由于緬甸患者欠費金額的不斷增加，給德宏州人民醫院增加了一定的經濟負擔。另外，緬甸患者數的增加無疑占用了德宏州人民的公共醫療資源，造成當地居民醫療公共服務就醫的壓力；對于邊境緬甸人民來說，由于德宏州的醫療條件較本國邊境地區更為優越，選擇我國境內的醫院醫治，治療效果更好。同時，境外居民與我國境內居民共享醫療公共資源，也是兩國邊境地區居民友好關系的一種表現。

三、醫療公共服務正溢出效應的弱化因素分析

對于邊境地區醫療公共服務溢出效應的兩種表現現狀，我們應促進正溢出效應的增強現象，減少正溢出效應的弱化現象。為此，我們對正溢出效應弱化現象產生的原因進行分析。造成近年來邊境地區醫療公共服務溢出效應弱化的影響因素有：

（一）越南對邊境地區采用惠民政策，削弱了我國醫療服務的吸引力

越南政府對于邊境地區的全方面建設給予相當的政策傾斜，這在政治、經濟和社會領域都有相應的政策體現。在醫療公共服務領域，越南每年在邊境地區的醫療公共服務支出達到5500萬美元，邊境境地區人民可以享受基本的醫療保障政策，如看小病免費、拿藥免及輸液免費，并實行合作醫療制度，大病住院個人承擔20%，國家承擔80%。[3]而近兩年越南醫保政策在之前的基本醫療保障政策的基礎上加以改善，現在越南6歲以下、60歲以上人民和山區百姓看病都免收住院費。

另外，在醫療公共服務供給能力建設方面，越南政府不斷增加老街的醫療支出，建成了老街省人民醫院新區醫院，其占地由260畝，采用現代化的醫療設備，另有大批留德、留法的高學歷醫生隊伍。這使得無論是在建設規模，還是內部硬件設施甚至是醫療技術上都遠遠的超過了河口縣人民醫院的醫療條件。

（二）緬甸病人欠費現象嚴重

緬甸邊境地區醫療條件差，當地人有病就來德宏州醫院看病。如果病情不嚴重，緬甸人是能支付醫藥費。但是，住院費用高，大多緬甸病人開始還繳費，當病情惡化后，高昂的醫療費用他們承擔不起。家屬也因沒錢就不敢來醫院照顧了。大多數這樣的緬甸病人，收入低，不會說漢語，也不知道家在哪里。如表3所示，從2007年至2013年，先后有26位緬甸病人欠費約40萬人民幣。

雖然緬甸病人欠費，德宏州州醫院的醫生還是為其持續治療，但是卻給州醫院帶來了嚴重的經濟負擔，影響了醫院今后對緬甸病人的治療。

（三）邊境地區醫療服務供給總體能力弱

隔河對岸的越南公共服務供給能力在不斷增強的同時，云南邊境地區在醫療公共服務供給方面存在著物與人的供需失衡問題。

首先，醫療設施建設投入不足，資金缺口大。體現在區域衛生方面的資源匱乏。一是基層醫療衛生服務能力較弱，鄉鎮衛生院不足一半的醫療衛生資源承擔著全縣57.4%農業人口的基本醫療、婦幼保健和公共衛生服務工作，另外農村衛生技術僅占全縣的41.58%， 基層衛生院人才缺乏、技術水平低、服務設施落后的矛盾十分突出。二是農墾醫療機構基礎設施缺乏，農墾系統醫療機構剛完成移交地方管理工作，醫療設備老化陳舊，城鄉之間、各農場之間醫療衛生資源分布尚不合理，衛生事業發展不平衡，不能滿足人民群眾的就醫需要。三是城市社區衛生服務體系建設不完善，社區基本公共衛生服務工作滯后。

其次，高級醫療人才匱乏。醫療人才是提高當地醫療公共服務建設水平的關鍵要素。由于鄉村醫生的薪酬待遇相比城市醫生待遇存在的差距以及邊境工作環境的惡劣，導致當地出現醫療留不住人才的現象。而邊境地區對醫療人才的強烈需求與醫生的嚴重稀缺的矛盾愈發突出。

四、加強醫療公共服務正溢出效應的對策

（一）加大對邊境地區的政策優惠力度

盡管國家和省州對邊境地區也實施了一系列優惠政策，如實施“興邊富民”工程，對邊境沿線學生實行“兩免一補”等等。但我們感到，與越南相比，無論是在經費投入力度上，還是在政策的傾斜優惠方面，都存在一定差距。因此，應對邊境地區居民實施優惠政策，在教育、醫療服務方面予以傾斜，加大補貼力度。同時，加強對當地醫療衛生的資金投入，提高公共醫療服務質量。這不僅能促進邊境地區的經濟社會發展，又能保證邊境的穩定和安寧，對促進我國的國際形象也有積極意義。

（二）加強醫療人才隊伍建設

國家應出臺支持邊境少數民族地區醫療衛生人才建設的優惠政策，大力引進和培養醫療衛生人才。對于醫療衛生人才隊伍的建設，應著力實施農村定向培養全科醫生規劃和招聘執業醫師計劃，加大基層全科醫生的培養力度，加強基層醫療衛生隊伍建設培訓工作。完善政策措施、吸引優秀人才服務基層。

（三）加強邊境地區縣級公立醫院能力建設

邊境地區大多為云南省重要的陸路口岸，大力發展醫療衛生事業，提高邊境地區醫療公共服務供給，對邊境地區的社會治理及兩國友好關系的維系有著重要的意義。因此，應著力建設縣級人民醫院，重點支持對外合作交流的綜合醫院，以擴大醫療衛生服務對境外國家如越南、緬甸的影響，推進邊境地區醫療衛生服務的國際化進程。

（四）建立衛生醫療風險基金

世界衛生組織強調，給病人看病是醫生的天職，即使是無力支付的病人。為了不加劇當地醫院的負擔，更好地宣揚人道主義精神，應統籌中央財政及地方財政，建立衛生醫療風險基金。對于看不起病的病人，無論本國人或外國人，進行人道主義醫療救助，這對于提高邊境地區醫療服務水平，穩定邊境地區，加強我國對周邊國家的影響力，具有積極的作用。

五、結語

隨著國際地緣政治格局的不斷變化，邊境民族地區在我國社會經濟發展與國家穩定中所占有的地位越來越重要。在我國內陸邊境地區開始逐步實施“軟治理”與“硬治理”相結合的模式，這對維護國家穩定及促進邊境地區經濟發展都起著重要作用4。而醫療公共服務的正溢出效應正是當下我國邊境地區“軟治理”模式的一部分，在醫療供給方面，我們必須加大邊境民族自治地方醫療公共服務的投入，提高服務質量，不斷強化醫療公共服務的正溢出效應，擴大我國醫療公共服務供給對境外居民的影響力，不斷促進邊境地區的社會經濟發展。

本論文是教育部課題“邊境民族自治地方公共服務有效供給模式與對策研究”（13YJ630096）階段性成果。

注釋

{1}2015年1月河口縣衛生局調研數據所得.

{2}http：//baike.sogou.com/v10781248.htm.

參考文獻

[1]課題組.西部大型公共產品溢出效應分析——以天然林保護工程為例構建測算指標體系[J].經濟學家，2007（6）.

[2]李晶.公共服務的空間溢出效應與要素流動[D].湖南大學， 2009.

[3]李崠.越南邊境民族政策對我國云南中越交界地區跨境民族的影響及對策研究[D].北京：中央民族大學.2013.

[4]方盛舉，呂朝輝.中國陸地邊疆的軟治理與硬治理[J].晉陽學刊.2013 （5）.

作者簡介：王智慧，公共管理博士，教授，云南財經大學國際合作交流處；倪璘璘，教育經濟學碩士研究生，云南財經大學公共管理學院。