前交叉韌帶運動性損傷機制與治療綜述

何柳 湯長發

(湖南師范大學體育學院 湖南長沙 410012)

前交叉韌帶運動性損傷機制與治療綜述

何柳 湯長發

(湖南師范大學體育學院 湖南長沙 410012)

前交叉韌帶損傷屬于較為常見且嚴重的一種損傷,成為各界關注的焦點。該文采用查閱文獻法對前交叉韌帶的解剖結構、損傷機制及其治療等方面進行綜述。

前交叉韌帶 運動性損傷 治療

前交叉韌帶(ACL)的主要功能是限制脛骨前移,與膝關節內其他結構共同維持膝關節穩定性。起于股骨外側踝內表面后部,止于脛骨平臺。ACL分為前內側束和后外側束,前束平均長28～38 mm,后束長17.8 mm,直徑均為11 mm。ACL的血供主要由腘動脈發出的膝中動脈完成,還有膝中下動脈和下外動脈提供遠端血供。ACL損傷分為非運動性損傷和運動性損傷,后者占70%以上,以外展和旋轉最為常見。ACL損傷發生的運動項目多見于籃球、排球、足球、武術、體操、滑雪等項目[1]。敖英芳[2]對現役集訓女性運動員ACL損傷與男性進行了對比研究,表明女運動員該損傷發生率是男運動員的2.37倍。

1 前交叉韌帶的損傷機制

1.1 生物力學

ACL根據其自身的生物力學特性限制脛骨的過度前后運動,防止膝關節過度伸展引起的內旋外翻,與后交叉韌帶共同完成調整膝關節旋轉復位的功能。韌帶是具有彈性和順應性,關于韌帶拉伸應變力度的范圍報道不一,有人認為是7%～8%,有的認為10%～25%。當應變范圍超過其彈性應變限度時,韌帶發生塑性應變甚至斷裂。榮國威等保守估計前交叉韌帶的應變量應為2 mm多一點[3]。

1.2 損傷機制

有研究表明,當膝關節強迫屈曲——外翻外旋時會導致膝內側結構發生損傷,如足球運動中與對方球員對腳時過度外翻。外翻與軸移可損傷脛股前的關節面,嚴重時造成前交叉韌帶、內側副韌帶和內側半月板的合并損傷,即O' Donoghue三聯癥[1]。當膝關節過度伸時,也會損傷ACL,損傷順序是關節囊——后交叉韌帶——前交叉韌帶。如排球比賽時和隊友迎面膝前被撞引起膝關節過伸是最常見的受傷動作[4]。伍剛等認為身體向后摔倒用力收縮股四頭肌保護性直立,相對于股骨向前推脛骨,可造成單純的ACL撕裂,如滑雪[5]。

2 前交叉韌帶損傷的治療

2.1 保守治療

保守治療主要是通過加壓繃帶包扎、冰敷、外用中藥、按摩等方式,其強調的是早期積極的功能鍛煉。適應于急性單純ACL斷裂或不完全斷裂者,撕脫骨折移位不明顯者,其他部位嚴重損傷不便手術者[6]。Oakes[7]將羊的ACL部分切斷,采用保守治療手段并定期觀察其恢復情況,發現3年后愈合的韌帶具有很高的韌度和彈性,為保守治療提供了有力證據。王亦璁[8]認為保守治療主要適用于不完全斷裂且沒有引起急性不穩定者,長腿石膏固定于屈膝30°位4～6周,期間應盡早開始鍛煉股四頭肌和腘繩肌。綜上所述,對于單純性ACL斷裂或不完全斷裂者,可以進行保守治療,但在此期間應結合個人康復情況來實施早期的功能鍛煉,以防止肌肉萎縮及其他并發癥的發生。

2.2 手術治療

2.2.1 適應癥

大部分研究表明,適合手術治療的ACL損傷患者主要有以下幾類:(1)伴隨著其他合并損傷如半月板破裂者;(2)ACL起止點撕脫骨折存在明顯移位者;(3)ACL斷裂后出現膝關節功能性不穩者; (4)ACL完全斷裂者,尤其是中青年。另外,曾經還有學者將受傷前從事劇烈體育運動的小時數作為手術與否的標準[9]。

2.2.2 手術時間

對于手術時間的選擇有爭議。祁嘉武[10]認為損傷會產生炎癥,手術帶來的再次創傷易加速膝關節內組織粘連和關節僵硬,在一定時間后進行手術將降低并發癥的發生幾率。但Marcacci[11]比較了傷后15 d進行手術與3個月進行手術的患者,發現早期手術無論在術后恢復時間、關節穩定性、還是關節活動能力等方面都優于后者。Sterett[12]等認為3周內進行手術對半年后的治療效果并無影響。越來越多的研究結果表明,早期重建可能更能減輕關節內的繼發損傷,并有效地治療與保護半月板。

2.2.3 手術方法

Billotti于1989年首次在關節鏡下完成單股半腱肌重建ACL后,很快得到了廣泛認可,膝關節鏡下重建技術為微創手術,其封閉式操作有損傷小、恢復快、定位準、少并發等優點,已成為目前采用的最有效的治療方法。近年來有學者提出了單束和雙束解剖重建的概念和方法,理論上普遍認為雙束重建比單束重建更有效,但由于臨床療效評價標準的不完善以及ACL本身解剖結構的變異,所以尚未發現兩者療效的明顯差異[13]。還有專家提出了單隧道雙束解剖重建技術,但該技術的臨床效果還有待進一步研究觀察。

2.2.4 重建材料

臨床重建交叉韌帶使用的材料應符合張力強、損傷小、取材容易、無排斥反應等特點,目前移植材料包括自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶。

自體移植物。較為常用的是自體骨—髕腱—骨(BPB)和腘繩肌腱。1/3BPB曾是公認的ACL自體移植物的“金標準”,其長度適中,斷裂應力超過正常ACL組織的75%[14]。但有學者指出1/3BPB易引起并發癥且對自身結構會產生破壞。多股腘繩肌腱因為取材方便、損傷小、無并發癥等優點正逐步取代BPB成為新的研究熱點。

同種異體移植物。異體移植物常取自健康的志愿捐獻者的尸體和外傷截肢無條件再植的廢棄肢體。可供選擇的異體移植物主要有BPB、跟腱、闊筋膜、半腱肌腱和股薄肌腱等。該重建材料避免了對患者自身機體的創傷。但蔡道章等觀察發現,重建后再斷裂的發生率高于自體材料,再血管化、塑形時間也長于自體韌帶,因此建議對采用同種異體韌帶重建的患者要適當延長術后保護時間[13]。

人工韌帶。人工韌帶分為永久型、加強型和支架型。具有手術操作方便、創傷小、康復快等優點,但由于自身的應力疲勞、韌帶與骨面的磨損使最終效果并不理想,存在使用壽命不確定性。目前,研究人員正進一步研究生物學支架,綜合組織工程技術,創造一種全新的韌帶替代技術,但從理論到臨床必定是一個漫長的過程。

3 結語

ACL運動性損傷的治療得到了各界關注。目前對于重建手術時機、材料和方法的選擇等方面仍然存在爭議,單隧道雙束解剖重建技術、新的韌帶替代材料等都是值得深入研究的。只有進一步對ACL的解剖結構、生物力學特性及重建方法等進行更全面的探討,才能更好的促進ACL損傷治療的發展。

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[3]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004:1109-1114.

[4]馬海霞,王富印,余留森.排球運動員前交叉韌帶損傷的機制、MRI表現及預防措施[J].搏擊,2012(3):82-83

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:2095-2813(2015)09(a)-0021-02

10.16655/j.cnki.2095-2813.2015.25.021