環磷酰胺對系統性紅斑狼瘡女性患者卵巢功能損害的研究

何春媚 何雪春 廖兢業 林 梅 張 科 李文根

廣東省梅州市人民醫院，廣東梅州 514031

環磷酰胺對系統性紅斑狼瘡女性患者卵巢功能損害的研究

何春媚 何雪春 廖兢業 林 梅 張 科 李文根

廣東省梅州市人民醫院，廣東梅州 514031

目的 探討環磷酰胺治療系統性紅斑狼瘡的卵巢毒性及其防治對策。 方法 選取我院2010年1月～2013年12月收治的144例應用環磷酰胺治療的女性系統性紅斑狼瘡患者作為觀察組，同時選取同時期150例健康女性作為對照組，收集兩組實驗者的全血標本，檢測規范治療前及治療后半年、1年系統性紅斑狼瘡患者的自身抗體、補體、E2、FSH等血清學指標，并記錄治療前后的月經情況，同時檢測健康者的血自身抗體、補體、E2、FSH等血清學指標，進行對比分析。 結果 觀察組E2水平治療后6個月、1年均顯著低于治療前和對照組，FSH水平治療后6個月、1年較治療前和對照組有顯著升高，觀察組補體C3、C4水平治療后6個月、1年均顯著高于治療前（P＜0.05），對照組同期C3、C4水平高于觀察組（P＜0.05），觀察組患者出現月經異常者122例，約占84.72%，靜脈應用后出現月經異常33例（27.05%），口服應用后出現月經異常89例（72.95%），靜脈應用和口服應用致月經異常差異具有統計學意義（P＜0.05），隨年齡的增長出現月經異常比例升高，月經異常出現時間越早（P＜0.05），15～20歲、21～30歲、31～40歲三個年齡段環磷酰胺導致卵巢功能損害的累積劑量中位數分別為31.2g、25.6g、14.3g，經單因素分析：開始使用CYC年齡、紅斑狼瘡活動指數、CYC累積劑量和CYC療程是發生卵巢毒性的相關因素，而生育狀況、其他藥物使用與否及腎病綜合征未顯示與卵巢毒性發生存在聯系，經多因素回歸分析，在α=0.05的水平，具有統計學意義的影響因素為開始使用CYC年齡、CYC累積劑量和CYC療程。 結論 環磷酰胺治療女性系統性紅斑狼瘡對卵巢功能具有一定的損害作用，胚胎冷凍保存、卵巢移植、促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物應用及口服避孕藥等技術可用于保護卵巢。

系統性紅斑狼瘡；環磷酰胺；卵巢毒性；防治

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性自身免疫性炎性結締組織病，病變常累及全身多個臟器，好發于20～40歲的育齡女性[1]，目前，常采用環磷酰胺（CYC）與激素聯合治療重癥SLE，可有效誘導疾病緩解，改善患者預后，但在實際應用過程中，隨著SLE臨床緩解率的不斷提高，環磷酰胺造成的女性患者卵巢功能損害的問題日益突出，據相關資料統計，約有50%的女性患者在接受環磷酰胺治療后出現卵巢功能損害癥狀[2]，如月經紊亂、月經稀發、受孕困難、絕經提前等，嚴重影響患者的生活質量，因此，在應用環磷酰胺治療過程中采取有效措施減輕其對卵巢的毒性作用，對改善女性患者預后，提高其生活質量具有重要意義，本次研究就環磷酰胺治療系統性紅斑狼瘡的卵巢毒性及其防治對策進行探討，為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年1月～2013年12月收治的并長期門診隨診的144例女性系統性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎患者作為觀察組，納入標準：符合1982年美國風濕病學會的分類標準診斷[3]，年齡≤40歲，排除在確診SLE前已有月經不調、不孕不育病史或與治療無關的月經問題：如尿毒癥、子宮或（和）雙側卵巢切除術后、盆腔放療后，以及由于其他因素接受性激素治療的SLE患者；年齡15～40歲，平均（32.6±6.1）歲，病程1個月～4年；選取同時期150例健康女性作為對照組，納入標準：年齡≤40歲女性，無月經不調、不孕不育病史，血漿FSH和雌二醇水平均在正常范圍者[4]；年齡20～40歲，平均（31.8±6.7）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組患者接受環磷酰胺治療，在應用糖皮質激素的基礎上加用環磷酰胺，住院期間環磷酰胺應用0.2g，Qod靜脈滴注，監測血細胞分析，白細胞低于3.5×109/L停用，復查正常后繼續使用，出院后口服復方環磷酰胺50mg，Qd～Qod或0.6g每月一次靜脈滴注共6次后改口服應用[5]，出現月經異常后根據病情及患者自身條件停用環磷酰胺改用環孢素或繼續使用環磷酰胺。激素甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，進口藥品注冊證號：H20080284 License No）；注射用環磷酰胺（山西普德藥業股份有限公司，H14023686）；復方環磷酰胺片（通化茂祥制藥有限公司，H22026738）。

1.3研究方法及觀察指標

采用病例——對照研究法，收集兩組實驗者的全血標本，檢測規范治療前及治療后6個月、1年系統性紅斑狼瘡患者的自身抗體、補體、雌二醇（E2）、FSH等血清學指標，并記錄治療前后的月經情況，同時檢測健康者的血自身抗體、補體、E2、FSH等血清學指標，通過分析比較相關實驗結果，得出卵巢功能損害與CYC治療的療程及其累積劑量的關系。

1.4統計學方法

本次研究數據采用SPSS13.0統計學軟件處理，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較采用x2檢驗，單因素分析采用Log-rank檢驗法，多因素分析采用Logistic回歸法，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組研究對象同時期激素水平比較（表1）

表1　兩組研究對象同時期激素水平比較

表1　兩組研究對象同時期激素水平比較

組別　E2（pg/mL）FSH（IU/L）治療前　　治療6個月　　治療1年　　治療前　　治療6個月　　治療1年觀察組（n=144）　41.90±1.38　20.97±2.31a　10.12±1.05b　6.13±1.64　13.45±2.32c　40.14±3.21d對照組（n=150）　41.86±1.34　40.88±1.29　41.87±1.41　6.19±1.38　6.24±1.62　6.18±1.86 t 1.09　8.56　13.28　1.27　7.34　15.69 P＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05

表2　兩組研究對象同時期補體水平檢測結果比較

表2　兩組研究對象同時期補體水平檢測結果比較

C4治療前　　治療6個月　　治療1年　　治療前　　治療6個月　　治療1年觀察組（n=144）　0.34±0.13　0.56±0.18a　0.70±0.20b　0.10±0.07　0.16±0.10c　0.70±0.20d對照組（n=150）　0.99±0.21　1.00±0.22　1.01±0.22　0.24±0.13　0.25±0.14　0.86±0.13 t 8.12　5.22　4.58　4.27　6.55　5.82 P＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05組別C3

表3　不同年齡段應用環磷酰胺治療SLE后出現月經異常數據比較

由表1可知，觀察組E2水平治療后6個月、1年均顯著低于治療前（ta=8.22，Pa＜0.05，tb=12.41，Pb＜0.05）和對照組，FSH水平治療后6個月、1年較治療前（tc=9.43，Pc＜0.05，td=22.31，Pd＜0.05）和對照組有顯著升高，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組研究對象同時期補體水平檢測結果比較（表2）

由表2可知，觀察組補體C3、C4水平治療后6個月、1年均顯著高于治療前（ta=4.36，Pa＜0.05，tb=5.18，Pb＜ 0.05， tc=4.69，Pc＜ 0.05，td=6.72，Pd＜0.05），對照組同期C3、C4水平高于觀察組（P＜0.05）。

2.3不同年齡段應用環磷酰胺治療SLE后出現月經異常數據比較（表3）

月經異常標準：月經量明顯減少或增多，月經周期縮短（＜21d）或＞37d，經血伴有血凝塊、閉經（無月經或月經停止）。

由表3可知，觀察組患者出現月經異常者122例，約占84.72%，靜脈應用后出現月經異常33例（27.05%），口服應用后出現月經異常89例（72.95%），靜脈應用和口服應用致月經異常差異具有統計學意義（x2=10.67，P＜0.05），15～20歲靜滴后月經異常發生率為25.0%，21～30歲為28.33%，31～40歲為26.09%，三者兩兩比較差異無統計學意義（x2=0.012， P＞0.05）；15～20歲口服后月經異常發生率為75.0%，21～30歲為71.67%，31～40歲為73.91%，三者兩兩比較差異無統計學意義（x2=0.051， P＞0.05）；觀察組144例患者不同年齡段，15～20歲月經異常發生率為61.54%（16/26），21～30歲月經異常發生率為88.24%（60/68），31～40歲月經異常發生率為92.0%（46/50），伴隨年齡的增長，出現月經異常比例升高，三個年齡段差異具有統計學意義（x2=8.56，P＜0.05）；15～20歲年齡段月經異常平均出現時間為（2.89±0.32）年，21～30歲為（1.56±0.28）年，31～40歲為（0.59±0.26） 年，伴隨年齡的增長，月經異常出現時間越早，三個年齡段差異具有統計學意義（t=6.89， P＜0.05）。

2.4不同年齡段環磷酰胺導致卵巢功能損害的累積劑量（表4）

表4　不同年齡段環磷酰胺導致卵巢功能損害的累積劑量（g）

由表4可知，15～20歲、21～30歲、31～40歲三個年齡段環磷酰胺導致卵巢功能損害的累積劑量中位數分別為31.2g、25.6g、14.3g。

2.5環磷酰胺對卵巢毒性作用的單因素分析結果（表5）

表5　環磷酰胺對卵巢毒性作用的單因素分析結果

由表5可知，經單因素分析：開始使用CYC年齡、紅斑狼瘡活動指數、CYC累積劑量和CYC療程是發生卵巢毒性的相關因素，而生育狀況、其他藥物使用與否及腎病綜合征未顯示與卵巢毒性發生存在聯系。

2.6環磷酰胺對卵巢毒性作用的多因素分析結果（表6）

表6　環磷酰胺對卵巢毒性作用的多因素分析結果

由表6可知，建立Logistic回歸模型，校正各因素之間聯系，經多因素回歸分析，在α=0.05的水平，具有統計學意義的影響因素為開始使用CYC年齡、CYC累積劑量和CYC療程。

3　討論

環磷酰胺是一種烷化劑類抗腫瘤藥物，為作用于細胞周期的非特異性細胞毒藥物，進入體內可經肝臟細胞色素P-450氧化，從而生成中間產物醛磷酰胺，再進入腫瘤細胞分解出磷酰胺氮芥，通過與腫瘤細胞DNA發生烷化作用從而起到抑制細胞生殖的作用[6]。環磷酰胺常被用于各種惡性腫瘤化療，也常被用于系統性紅斑狼瘡、慢性腎病等免疫性疾病中，采用環磷酰胺（CYC）與激素聯合治療重癥SLE，可有效誘導疾病緩解，改善患者預后；但據相關研究證實，環磷酰胺在治療女性SLE，可損害患者卵巢功能，引起月經紊亂、月經稀發、受孕困難、絕經提前等癥狀，嚴重影響患者的生存質量。

本次研究表明，在經過環磷酰胺治療后，E2水平明顯低于健康人群，E2是一種天然雌激素，在女性體內主要由在卵泡膜細胞生成的雄烯二酮經卵巢顆粒細胞代謝產生，可反映卵巢的活動，對閉經、月經功能障礙及卵巢早衰的判定具有幫助[7]；而同樣作為監測化療藥物對卵巢毒性損傷程度的指標，治療后血清FSH水平明顯升高；經單因素分析結果表明，開始使用CYC年齡、CYC累積劑量和CYC療程對發生卵巢毒性具有顯著影響，經多因素回歸分析，開始使用CYC年齡、CYC累積劑量和CYC療程是發生卵巢毒性的獨立影響因素；因此，在應用環磷酰胺治療女性SLE時，要注意對患者卵巢功能的保護，以減輕藥物毒性作用，提高患者生活質量。

環磷酰胺易致卵巢受損的主要原因為CYC的細胞非周期性作用，據相關文獻報道，CYC主要通過增加卵泡募集而引起卵巢功能衰退[8]，卵巢功能損害最直接表現為卵泡數量的減少，卵泡數量的減少進而引起E2和FSH水平的變化，卵巢功能減退其病理表現為卵泡減少，進而出現卵巢組織纖維化[9]。

目前預防CYC損傷SLE女性患者卵巢功能的主要方法有卵巢組織冷凍保存、卵母細胞冷凍保存、胚胎冷凍保存、卵巢移植、促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物應用及口服避孕藥等；（1）卵巢組織冷凍保存由于技術問題目前尚無法開展[10]，卵母細胞冷凍保存由于存活率較低仍需進一步研究，胚胎冷凍保存是目前較為常用的輔助生殖技術，但在獲取卵母細胞過程中，可引起雌激素水平升高從而加重SLE病情，延誤治療時機；（2）以孕激素為主的避孕藥可通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的負反饋而減少FSH和LH合成和釋放，從而抑制卵泡，降低卵泡對CYC的敏感性而達到保護卵巢的作用；（3）促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物是一種能與GnRH受體結合調節促性腺激素的合成與分泌的激素，包括促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）、促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRHA） ，GnRHa通過抑制垂體分泌FSH/黃體生成素（LH），而抑制卵泡有絲分裂，起到保護卵巢儲備功能的作用；GnRHA作用目前尚無統一定論，有待進一步研究[11]。

綜上所述，環磷酰胺治療女性系統性紅斑狼瘡對卵巢功能具有一定的損害作用，胚胎冷凍保存、卵巢移植、促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物應用及口服避孕藥等技術可用于保護卵巢。目前我院應用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物注射每月一次保護卵巢功能，其療效有待進一步臨床追蹤。

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Research of cyclophosphamide in ovarian dysfunction of female patients with systemic lupus erythematosus

HE Chunmei HE Xuechun LIAO Jingye LIN Mei ZHANG Ke LI Wengen
People's Hospital of Meizhou City, Meizhou 514031, China

Objective To investigate ovarian toxicity and countermeasures of cyclophosphamide in patients with systemic lupus erythematosus. Methods 144 female patients with systemic lupus erythematosus treated by cyclophosphamide in our hospital from January 2010 to December 2013 patients were selected as an observation group, while in the same period 150 cases of healthy women were selected as a control group, whole blood samples before and after treatment standardized testing six months, one year in patients with systemic lupus erythematosus autoantibodies, complement, E2, FSH and other serum markers of the two groups were collected and analyzed, and period menstruation was recorded. Results E2 levels for after 6 months, 1 year of the observation group were significantly lower than before treatment and control group, FSH levels after 6 months of treatment, compared with one year before treatment and control group was significantly higher than that in the observation group, complement C3, C4 levels after 6 months of treatment, a significantly higher average annual before treatment (P＜0.05), the control group over the same period C3, C4 levels was higher than that in the observation group (P＜0.05), patients in the observation group were 122 cases of menstrual abnormalities, accounting for 84.72%, menstrual abnormalities 33 cases (27.05% after intravenous application), menstrual abnormalities 89 cases (72.95%), after oral application, intravenous and oral applications menstrual abnormalities induced a statistically significant difference (P＜ 0.05), with age increased the proportion of menstrual abnormalities, menstrual abnormalities appeared time the sooner (P＜0.05), aged 15 to 20, 21 to 30 years old, 31 to 40 years old three age median cumulative dose of cyclophosphamide cause of ovarian dysfunction were 31.2g, 25.6g, 14.3g, univariate analysis: start using CYC age, lupus activity index, CYCcumulative CYC dose and medication related factors of ovarian toxicity, and reproductive status, other drug use or not, and nephrotic syndrome did not show an association with the occurrence of ovarian toxicity by multivariate regression analysis, at α=0.05 level, with a statistically significant factors to start using CYC age, CYC cumulative CYC dose and medication; cyclophosphamide treatment of women with systemic lupus erythematosus. Conclusion It has a certain damaging effects in ovarian function, embryo cryopreservation, ovarian transplant, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues and oral contraceptives and other techniques can be used to protect the ovaries.

Systemic lupus erythematosus; Cyclophosphamide; Ovarian toxicity; Prevention

R593.24

A

2095-0616（2015）09-09-05

廣東省梅州市科技計劃項目（2014B89）。

（2015-01-27）