2730例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用存在問題分析

張景旺王燕鴿張小周

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁 458030；

2.鶴壁煤業(yè) （集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁 458000；3.鶴壁煤業(yè) （集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院綜合辦，河南鶴壁 458000

2730例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用存在問題分析

張景旺1王燕鴿2張小周3

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁 458030；

2.鶴壁煤業(yè) （集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁 458000；3.鶴壁煤業(yè) （集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院綜合辦，河南鶴壁 458000

目的 通過探討我院剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物的應(yīng)用存在的問題，提高醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物水平，降低手術(shù)部位的感染率。 方法 采用回顧分析法統(tǒng)計(jì)分析了2013年1月～2014年9月我院婦產(chǎn)科2730例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況。 結(jié)果 我院2730例患者預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)感染術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物比率100%。單用一種抗菌藥物預(yù)防者1723例（63.11%），應(yīng)用兩種抗菌藥物預(yù)防者1007例（36.89%），無預(yù)防應(yīng)用三種或三種以上抗菌藥物的現(xiàn)象。抗菌藥物使用時(shí)間為2～7d，使用5d者最多。抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用最多的是阿莫西林克拉維酸鉀。兩種抗菌藥物聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用最多的是注射用頭孢呋辛和奧硝唑注射液。合理應(yīng)用抗菌藥物的評(píng)價(jià)中剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防合理者648例（23.74%），不合理占2082例（76.26%）。 結(jié)論剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在很多不合理現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在選擇抗菌藥物品種不合理、給藥劑量和間隔與說明書規(guī)定不符合、選擇溶媒錯(cuò)誤或溶媒體積過大、預(yù)防給藥術(shù)后輸注、預(yù)防使用療程過長(zhǎng)、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物不合理，并且有多份病歷中存在多個(gè)不合理用藥問題，建議剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》加以干預(yù)。

合理用藥；剖宮產(chǎn)術(shù)；抗菌藥物

剖宮產(chǎn)術(shù)是目前孕婦分娩最常用的方式之一。從20世紀(jì)60年代至今，剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)了5倍之多，其上升速度之快使之成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。由于剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)的操作穿進(jìn)宮腔，并且與陰道相連通，屬于Ⅱ類切口（清潔－污染）手術(shù)，術(shù)后比較重要的問題之一就是引發(fā)感染[2]，文獻(xiàn)曾報(bào)道剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期術(shù)后感染率為8%～27%，是陰道分娩感染率的5～10倍[3]，因此圍手術(shù)期需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。但由于臨床醫(yī)師存在多種不規(guī)范的給藥行為，不僅導(dǎo)致抗菌藥效果不佳，且易產(chǎn)生毒副作用和誘導(dǎo)耐藥性。因此統(tǒng)計(jì)分析我們醫(yī)院的剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用存在的不合理現(xiàn)象，探討正確的使用方法和控制措施，對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物有明顯的幫助，對(duì)防止切口術(shù)后發(fā)生感染具有顯著意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

抽取2013年1月～2014年9月我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)病例2730例，平均年齡為（26.4±2.8）歲，最大37歲，最小22歲。所有調(diào)查患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，并且常規(guī)進(jìn)行了血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、血糖、超聲檢查、胎心監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)輔助檢查，均符合手術(shù)規(guī)定，術(shù)后切口愈合良好，均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

1.2方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中查閱病歷信息，填寫圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素情況監(jiān)測(cè)表，包括病歷號(hào)、患者基本信息、手術(shù)情況、給藥時(shí)間、抗菌藥物使用情況、手術(shù)切口愈合及感染情況等。然后統(tǒng)計(jì)患者預(yù)防使用抗生素的品種類別、名稱、單次劑量和用法、溶媒使用情況、用藥起止日期、聯(lián)合用藥情況等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[4]、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)合理用藥制度，對(duì)2730例剖宮產(chǎn)手術(shù)抗生素預(yù)防使用情況開展合理性用藥評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

2.1預(yù)防使用抗菌藥物基本情況

從2730例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物基本情況（見表1）可知，剖宮產(chǎn)預(yù)防所使用的抗菌藥包括4大類8個(gè)品種，種類分別為青霉素類、頭孢菌素類、硝基咪唑類和其他抗菌藥物（磷霉素鈉）。1723例患者預(yù)防應(yīng)用一種抗菌藥物，預(yù)防使用率是63.11%；抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用最多的是阿莫西林克拉維酸鉀（36.10%）。1007例患者應(yīng)用兩種抗菌藥物預(yù)防感染，預(yù)防使用率是36.89%；兩種抗菌藥物聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用最多的是注射用頭孢呋辛和奧硝唑注射液（44.29%）。

2.2抗菌藥物預(yù)防使用存在問題

從2730例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在問題（見表2）可知，預(yù)防使用抗菌藥物合理的648例，合理率23.74%；2082例患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，不合理比率是76.26%。用藥不合理病歷的主要問題如下，并且多份病歷存在多個(gè)應(yīng)用抗菌藥物不合理問題。

表1　2730例患者剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本情況

2.2.1品種選擇不合理（37.94%） 依據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定[5]，未合并感染的剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物選擇阿莫西林鈉克拉維酸鉀、奧硝唑、青霉素鈉和磷霉素鈉，均為品種選擇不合理。應(yīng)該對(duì)臨床醫(yī)師加強(qiáng)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥的選用知識(shí)和制度培訓(xùn)，限制其首選第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），如對(duì)頭孢類過敏者可以選用克林霉素。

2.2.2給藥間隔和劑量與說明書規(guī)定不符合（5.14%） 所抽樣病歷全部采用靜脈給藥，問題主要表現(xiàn)在單次給藥劑量過大、超過說明書限定的最大劑量（如注射用阿莫西林克拉維酸鉀單次用1.8g）、給藥間隔不符合規(guī)定（如青霉素qd或bid給藥）。其實(shí)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對(duì)時(shí)間的依賴性較強(qiáng)[6]，如阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素最好給藥方法是每日總量分多次使用，采用q6h或q8h間隔用藥效果顯著，相反單次劑量過大反而易產(chǎn)生毒副作用。

2.2.3溶媒用量不合理（28.29%） 主要是溶媒用量較大，如阿莫西林鈉克拉維酸鉀使用250mL 0.9%氯化鈉注射液溶解。由于多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥半衰期比較短，溶媒量大時(shí)需要的輸注時(shí)間較長(zhǎng)而易導(dǎo)致藥物在輸注中藥效下降，所以為了保障有較高的藥物濃度到達(dá)體內(nèi)，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類如阿莫西林克拉維酸鉀應(yīng)用100mL 0.9%氯化鈉配液并在30min內(nèi)完成滴注。

2.2.4給藥時(shí)機(jī)不合理（84.68%） 1763份剖宮產(chǎn)手術(shù)病歷主要為患者術(shù)后到病房中再給予抗菌藥物預(yù)防感染，有12份病歷在術(shù)前1d預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，均沒有按照抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則用藥者。雖然手術(shù)開始前（0.5～2h）給藥還是結(jié)扎臍帶后給藥尚無定論[7]，但首劑給藥時(shí)，給藥地點(diǎn)應(yīng)選定手術(shù)室，且在產(chǎn)婦手術(shù)之前必須制定好相關(guān)操作流程[8]并嚴(yán)格執(zhí)行，以保障首劑在0.5～2h或結(jié)扎臍帶后給藥。

2.2.5療程過長(zhǎng)（88.57%） 預(yù)防給藥一般為2～7d，以5d者最多。預(yù)防使用抗菌藥時(shí)間過長(zhǎng)，不但易引起不良反應(yīng)，對(duì)患者身體產(chǎn)生傷害，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易誘發(fā)二重感染或使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，因此無感染并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)于48h停藥。如合并感染時(shí)，則應(yīng)積極對(duì)感染部位做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，遵照治療性使用抗菌藥規(guī)定給藥。

2.2.6聯(lián)合用藥不合理（34.10%） 剖宮產(chǎn)一般預(yù)防給藥時(shí)無需聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物，有使用抗厭氧菌藥物指征時(shí)應(yīng)使用甲硝唑，710例使用奧硝唑預(yù)防厭氧菌感染，不符合經(jīng)濟(jì)原則。文獻(xiàn)報(bào)道[9]正常孕婦陰道中的菌群以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)，大量使用抗厭氧菌藥可使生殖道菌群失調(diào)。另外抗菌藥物不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，也是多重耐藥菌出現(xiàn)的原因之一[10]。因此無高危因素（如無羊膜炎、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)前出血等）存在時(shí)，應(yīng)只使用第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）。只有存在上述高危因素時(shí)，才可使用第一代頭孢菌素（如頭孢唑林鈉）聯(lián)用甲硝唑或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛鈉）聯(lián)用甲硝唑，亦可單用頭霉素類藥物頭孢西丁。

3　討論

廣譜抗菌藥物無法降低手術(shù)部位發(fā)生感染的可能性，反而可引起病原菌產(chǎn)生耐藥性[11]，因此手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物在選擇品種時(shí)，應(yīng)充分考慮到患者的身體狀況，手術(shù)部位易出現(xiàn)的病原菌，抗菌藥的適應(yīng)癥、抗菌譜、藥理作用、藥動(dòng)學(xué)、禁忌證、配伍禁忌和副作用等。原則上應(yīng)選擇藥物覆蓋手術(shù)部位病原菌、使用方便、療效好、毒副作用小及價(jià)格低廉。剖宮產(chǎn)手術(shù)主要可能感染的病原菌：在手術(shù)表面切口可能為葡萄球菌，在手術(shù)深部切口可能為革蘭氏陽性桿菌、厭氧菌和腸球菌。因此預(yù)防用藥建議首選第一代頭孢菌素（如頭孢唑林鈉），但不可選用五水頭孢唑林鈉（雖然與頭孢唑林鈉屬于同一藥物，溶解后成分完全相同，但不符合經(jīng)濟(jì)原則）。

細(xì)菌造成術(shù)后傷口感染需要一個(gè)過程，即首先在傷口內(nèi)細(xì)菌要繁殖增生，因此臨床上預(yù)防術(shù)后傷口感染必須要覆蓋術(shù)前術(shù)后整個(gè)過程。剖宮產(chǎn)術(shù)首次給藥有的選擇在手術(shù)開始前0.5 ～2h內(nèi)輸入體內(nèi)抗生素，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中藥物濃度達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中侵入到切口的細(xì)菌[12]。但考慮到抗菌藥物可能對(duì)胎兒造成的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物亦建議采用結(jié)扎臍帶時(shí)立即預(yù)防給藥。但如果術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間太早，有可能消滅正常菌群，遺留的耐藥細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生耐藥性，若切口感染耐藥菌后，由于醫(yī)院感染的病原體具有較強(qiáng)的耐藥性，不同種類病原體其耐藥譜各不相同[13]，因此并發(fā)感染的切口將更難以治療。所以應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前1d或術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物行為。

由于患者在麻醉或手術(shù)后，在術(shù)后多天內(nèi)可能會(huì)存在白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高現(xiàn)象，另外由于機(jī)體的壞死組織清理亦會(huì)產(chǎn)生熱量，這也可以使患者體溫上升，所以依據(jù)體溫與白細(xì)胞的計(jì)數(shù)作為感染判斷的指標(biāo)非常不完善，依據(jù)這些判斷是否需要繼續(xù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的指標(biāo)亦是錯(cuò)誤的。因此應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)停止抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。

患者術(shù)前的住院時(shí)間，醫(yī)療操作包括手術(shù)操作、備皮操作、術(shù)后的傷口縫合方式、手術(shù)室的環(huán)境和無菌操作等對(duì)術(shù)后切口的感染都將會(huì)產(chǎn)生很大的影響，規(guī)范處理好上述環(huán)節(jié)要遠(yuǎn)比抗菌藥物的預(yù)防使用重要。

臨床藥師直接干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，可顯著地提高抗菌藥物的使用合理性[14]。因此在對(duì)不合理使用抗菌藥的干預(yù)措施方面，醫(yī)院不但應(yīng)該制定相關(guān)的制度，加強(qiáng)抗菌藥規(guī)范使用知識(shí)的培訓(xùn)，大力宣傳合理使用抗菌藥的重要性，嚴(yán)格抗菌藥使用的考核機(jī)制，還應(yīng)該重視臨床藥師的建設(shè)與發(fā)展，加強(qiáng)?？婆R床藥師建設(shè)，讓臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持[15]，使其在臨床參與查房的過程中干預(yù)醫(yī)師和護(hù)士的不合理用藥行為，主動(dòng)向醫(yī)師、護(hù)士、患者和家屬宣傳抗菌藥合理使用知識(shí)。同時(shí)醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性檢測(cè)，防止濫用抗菌藥物，根據(jù)藥物敏感性監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥[16-17]，以促進(jìn)臨床提升合理用藥水平。

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Problem analysis of preventive usage of antibiotics in 2730 cases of cesarean sections in perioperative period

ZHANG Jingwang1WANG Yange2ZHANG Xiaozhou3
1.Department of Pharmacy, Hebi People's Hospital, Hebi 458030, China;2.Department of Pharmacy, Hebi Coal Industry (Group) CO., LTD General Hospital, Hebi 458000, China;3.General Affairs Office, Hebi Coal Industry (Group) CO., LTD General Hospital, Hebi 458000, China

Objective To explore the problems of prophylaxis usage of antibiotics in cesarean sections to improve rational use of antibiotics and reduce the rate of surgical sites infection. Methods Retrospective analysis of antibiotics usage for 2730 cases of cesarean sections in perioperative period in our hospital from January 2013 to September 2014 was made. Results The rate of using antibiotics to prevent infections after cesarean sections among 2730 cases was 100%. There were 1723 cases which were used single type of antibiotics (63.11%), 1007 cases which were used two types of antibiotics (36.89%) and no cases which were using three or more types of antibiotics. The usage of antibiotics last 2 to 7 days, and most of them used for 5 days. The most frequently used preventive antibiotics was Amoxicillin and Clavulanate Potassium, and the most frequently two combined used preventive antibiotics were cefuroxime for injection and ornidazole injection. In the evaluation on rational usage of antibiotics, 648 cases were prevented rationally in the cesarean sections (23.74%), and 2082 cases were irrationally prevented (76.26%). Conclusion There exists numerous irrational preventive usage of antibiotics in cesarean sections, including irrational choice of antibiotics, non-conformance between administration dosage and interval and package insert, wrong choice or overlarge volume of solvent, postoperative infusion of prophylaxis antibiotics, too long prophylaxis usage course, irrational combined application of antibiotics and irrational administration in numerous medical records. It is suggested that prophylaxis usage of antibiotics in cesarean sections should be interfered with guiding principles of clinical use of antibiotics and guide of perioperative preventive application of antimicrobial agents.

Rational administration; Cesarean section; Antimicrobial agents

R719.8

B

2095-0616（2015）09-60-04

（2015-01-19）