呂爽

2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會公布糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國成人糖尿病患病率達11.6%，估計全國有1.39億糖尿病患者，而肥胖者中，患有糖尿病的人數(shù)占41.5%，高達4025萬人。

所以，對改善中國糖尿病大國的現(xiàn)狀而言，有效治療合并有肥胖癥的Ⅱ型糖尿病患者，意義深遠(yuǎn)。

作為一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，Ⅱ型糖尿病主要是因體內(nèi)胰島素抵抗（胰島素作用障礙）或胰島素分泌相對不足引起的全身代謝紊亂。目前認(rèn)為肥胖是Ⅱ型糖尿病的主要危險因素。

幸運的是，就部分肥胖的糖尿病患者來說，通過代謝手術(shù)使其血糖回歸正常水平，并且避免長期口服降糖藥，已經(jīng)成為可能。

或許，減重手術(shù)在繼飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測及糖尿病教育之后，即將在中國成為治療糖尿病的第六種方法。

用手術(shù)治療糖尿病

減重手術(shù)被發(fā)現(xiàn)有治療糖尿病的作用，來源于一個偶然。

1980年，在實施胃旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥的病例中，偶然發(fā)現(xiàn)合并Ⅱ型糖尿病的病人在手術(shù)后，血糖也迅速恢復(fù)了正常，甚至有的可以不再需要服用降糖藥物維持。此后，對肥胖的糖尿病患者采用手術(shù)治療的研究迅速興起。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科科主任、中山醫(yī)院副院長高鑫對《瞭望東方周刊》解釋說，減重手術(shù)后，患者減少食物的攝入與吸收，從而減少能量的攝取與糖代謝負(fù)荷。也就是說，降低患者的體重，減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗，即自身“生產(chǎn)”的胰島素夠用了。

此外，胃腸道重建后改變了腸-胰島軸激素的分泌，從而改善糖代謝。“我們還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者對食物的攝取會變得更有節(jié)制，這與中樞調(diào)節(jié)有關(guān)。”高鑫說。

“合并有肥胖癥的Ⅱ型糖尿病病人在接受治療肥胖癥的減重手術(shù)后，不需要藥物降糖、并能長期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術(shù)患者，且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率大大降低。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師吳海福對《瞭望東方周刊》說。

但是，手術(shù)結(jié)束并不代表治療的結(jié)束。

在術(shù)后的第一年，患者要經(jīng)過多次隨訪。隨訪的主要內(nèi)容包括血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽（用于了解糖尿病患者胰島B細(xì)胞的功能，對于指導(dǎo)治療有積極作用），以及體重、營養(yǎng)狀況、精神狀況等，患者需要配合醫(yī)生的進一步治療意見和生活指導(dǎo)。

接受代謝手術(shù)的患者需要終生隨訪，隨著病情穩(wěn)定和緩解，隨訪次數(shù)會相應(yīng)減少。

并非適用于所有患者

不過，這項手術(shù)并非適用于所有患者，患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下決定是否選擇手術(shù)治療。

美國減重與代謝外科協(xié)會前主席及創(chuàng)始成員Robin Blackstone強調(diào)，對患者術(shù)后產(chǎn)生的任何可能情況，都事先要和患者溝通好，讓患者清楚自身的風(fēng)險和獲益。

“這也是我們作為評估患者的一項標(biāo)準(zhǔn)，除此以外，患者術(shù)前術(shù)后的配合程度也在考慮范圍內(nèi)，對術(shù)后患者的行為管理同樣重要。”吳海福說。

另外，這項手術(shù)涉及內(nèi)分泌科、普外科、麻醉科、ICU、營養(yǎng)科、內(nèi)鏡中心及護理部等科室的密切合作。“有代謝手術(shù)愿望的患者，首先要到有資質(zhì)、經(jīng)驗豐富、綜合實力強的醫(yī)院就診，確保治療的每個環(huán)節(jié)安全可靠。”高鑫強調(diào)。

“肥胖與代謝手術(shù)是為了改善患者的生存狀況，所以對于手術(shù)并發(fā)癥零容忍。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任鐘鳴對《瞭望東方周刊》說。

相對于其他手術(shù)患者，肥胖以及糖尿病患者的特殊情況都對手術(shù)安全以及術(shù)后護理更具挑戰(zhàn)性。“比如說呼吸問題，有的患者在術(shù)前就已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭情況，那么手術(shù)中乃至手術(shù)后，患者面對的呼吸問題挑戰(zhàn)就更大。”鐘鳴說。所以，對于患者每個環(huán)節(jié)的評估都必須嚴(yán)格，患者也必須配合各種術(shù)前訓(xùn)練。

為了保證減重及糖尿病外科手術(shù)的質(zhì)量，2014年，上海市普通外科臨床質(zhì)量控制中心啟動了上海市糖尿病手術(shù)治療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定，并開展可糖尿病手術(shù)的質(zhì)量督查，這也是中國首個地方糖尿病手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

從管理糖尿病到“治愈”糖尿病

通過手術(shù)，患者的血糖回歸正常并且不需要服藥，這給徹底治愈糖尿病帶來了希望。

2009年，在Ⅱ型糖尿病治療指南中，美國糖尿病學(xué)會正式將此類手術(shù)列為治療肥胖癥合并Ⅱ型糖尿病的措施之一;2010年，中國版糖尿病防治指南首次將胃旁路手術(shù)列入其中;2011年，國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科（減重）手術(shù)可作為肥胖合并Ⅱ型糖尿病的治療方法。

減重外科手術(shù)的安全性和有效性還并沒有被國人知曉。在吳海福接觸的病人中，百分之八九十是30歲左右的人，“手術(shù)所帶來的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于不接受手術(shù)所帶來的風(fēng)險和損失。”吳海福說，“肥胖已經(jīng)不僅只引起糖尿病，而是嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，如果不采用手術(shù)，超級肥胖患者預(yù)期壽命只有1～2年。”

“歐美國家有超過 15 年的隨訪數(shù)據(jù)顯示，超過 50% 的糖尿病患者術(shù)后血糖回歸正常水平，能夠避免長期口服降糖藥。而對于肥胖癥患者，減重手術(shù)能夠明顯推遲其患糖尿病的時間。”吳海福說。