呂爽

2013年中華醫(yī)學會糖尿病學分會公布糖尿病流行病學調查結果顯示，中國成人糖尿病患病率達11.6%，估計全國有1.39億糖尿病患者，而肥胖者中，患有糖尿病的人數(shù)占41.5%，高達4025萬人。

所以，對改善中國糖尿病大國的現(xiàn)狀而言，有效治療合并有肥胖癥的Ⅱ型糖尿病患者，意義深遠。

作為一種常見的內分泌代謝性疾病，Ⅱ型糖尿病主要是因體內胰島素抵抗（胰島素作用障礙）或胰島素分泌相對不足引起的全身代謝紊亂。目前認為肥胖是Ⅱ型糖尿病的主要危險因素。

幸運的是，就部分肥胖的糖尿病患者來說，通過代謝手術使其血糖回歸正常水平，并且避免長期口服降糖藥，已經(jīng)成為可能。

或許，減重手術在繼飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測及糖尿病教育之后，即將在中國成為治療糖尿病的第六種方法。

用手術治療糖尿病

減重手術被發(fā)現(xiàn)有治療糖尿病的作用，來源于一個偶然。

1980年，在實施胃旁路手術治療病態(tài)肥胖癥的病例中，偶然發(fā)現(xiàn)合并Ⅱ型糖尿病的病人在手術后，血糖也迅速恢復了正常，甚至有的可以不再需要服用降糖藥物維持。此后，對肥胖的糖尿病患者采用手術治療的研究迅速興起。

復旦大學附屬中山醫(yī)院內分泌科科主任、中山醫(yī)院副院長高鑫對《瞭望東方周刊》解釋說，減重手術后，患者減少食物的攝入與吸收，從而減少能量的攝取與糖代謝負荷。也就是說，降低患者的體重，減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗，即自身“生產”的胰島素夠用了。

此外，胃腸道重建后改變了腸-胰島軸激素的分泌，從而改善糖代謝。“我們還發(fā)現(xiàn)，手術后患者對食物的攝取會變得更有節(jié)制，這與中樞調節(jié)有關。”高鑫說。

“合并有肥胖癥的Ⅱ型糖尿病病人在接受治療肥胖癥的減重手術后，不需要藥物降糖、并能長期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術患者，且糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率大大降低。”復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師吳海福對《瞭望東方周刊》說。

但是，手術結束并不代表治療的結束。

在術后的第一年，患者要經(jīng)過多次隨訪。隨訪的主要內容包括血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽（用于了解糖尿病患者胰島B細胞的功能，對于指導治療有積極作用），以及體重、營養(yǎng)狀況、精神狀況等，患者需要配合醫(yī)生的進一步治療意見和生活指導。

接受代謝手術的患者需要終生隨訪，隨著病情穩(wěn)定和緩解，隨訪次數(shù)會相應減少。

并非適用于所有患者

不過，這項手術并非適用于所有患者，患者需要在醫(yī)生指導下決定是否選擇手術治療。

美國減重與代謝外科協(xié)會前主席及創(chuàng)始成員Robin Blackstone強調，對患者術后產生的任何可能情況，都事先要和患者溝通好，讓患者清楚自身的風險和獲益。

“這也是我們作為評估患者的一項標準，除此以外，患者術前術后的配合程度也在考慮范圍內，對術后患者的行為管理同樣重要。”吳海福說。

另外，這項手術涉及內分泌科、普外科、麻醉科、ICU、營養(yǎng)科、內鏡中心及護理部等科室的密切合作。“有代謝手術愿望的患者，首先要到有資質、經(jīng)驗豐富、綜合實力強的醫(yī)院就診，確保治療的每個環(huán)節(jié)安全可靠。”高鑫強調。

“肥胖與代謝手術是為了改善患者的生存狀況，所以對于手術并發(fā)癥零容忍。”復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任鐘鳴對《瞭望東方周刊》說。

相對于其他手術患者，肥胖以及糖尿病患者的特殊情況都對手術安全以及術后護理更具挑戰(zhàn)性。“比如說呼吸問題，有的患者在術前就已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭情況，那么手術中乃至手術后，患者面對的呼吸問題挑戰(zhàn)就更大。”鐘鳴說。所以，對于患者每個環(huán)節(jié)的評估都必須嚴格，患者也必須配合各種術前訓練。

為了保證減重及糖尿病外科手術的質量，2014年，上海市普通外科臨床質量控制中心啟動了上海市糖尿病手術治療質控標準的制定，并開展可糖尿病手術的質量督查，這也是中國首個地方糖尿病手術質量標準。

從管理糖尿病到“治愈”糖尿病

通過手術，患者的血糖回歸正常并且不需要服藥，這給徹底治愈糖尿病帶來了希望。

2009年，在Ⅱ型糖尿病治療指南中，美國糖尿病學會正式將此類手術列為治療肥胖癥合并Ⅱ型糖尿病的措施之一;2010年，中國版糖尿病防治指南首次將胃旁路手術列入其中;2011年，國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科（減重）手術可作為肥胖合并Ⅱ型糖尿病的治療方法。

減重外科手術的安全性和有效性還并沒有被國人知曉。在吳海福接觸的病人中，百分之八九十是30歲左右的人，“手術所帶來的風險遠遠小于不接受手術所帶來的風險和損失。”吳海福說，“肥胖已經(jīng)不僅只引起糖尿病，而是嚴重影響到患者的生活質量，如果不采用手術，超級肥胖患者預期壽命只有1～2年。”

“歐美國家有超過 15 年的隨訪數(shù)據(jù)顯示，超過 50% 的糖尿病患者術后血糖回歸正常水平，能夠避免長期口服降糖藥。而對于肥胖癥患者，減重手術能夠明顯推遲其患糖尿病的時間。”吳海福說。