不留置胃管在腹腔鏡結直腸癌患者快速康復治療中的臨床應用價值

吳艷麗，楊 慧，張含鳳，田昌英，夷鳳梅

(四川省腫瘤醫院腸道外科，成都610041)

快速康復外科(fast track surgery，FTS)最早由丹麥腹部外科醫生Henrik Kehlet于2001年提出，其理念是指在圍手術期應用各種經循證醫學證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，減輕患者痛苦，降低術后并發癥的發生率、病死率及公共衛生資源的消耗，加速患者術后的康復，充分體現以病人為中心的醫療管理及服務模式［1-2］。歐美多國也采取了快速康復外科的理念和措施，其中最成功的典范就是結直腸手術的快速康復外科治療［3］。腹腔鏡結直腸癌手術，與開腹手術相比，對機體損傷小，患者術后康復快，目前已成為結直腸癌手術的標準術式，廣泛應用于臨床［4］。傳統觀念［5］認為，術前常規留置鼻胃管能夠預防術中誤吸，降低術后惡心、嘔吐、腹脹及吻合口瘺的發生率等，故術前仍采用常規留置鼻胃管。為了實踐快速康復理念，進一步加快腹腔鏡結直腸癌患者術后康復進程，我院腸道外科從2013年3月對腹腔鏡結直腸患者術前不常規留置胃管，取得了良好的效果，其臨床結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

選擇2013年3月1日～2013年8月入住我院腸道外科的結直腸癌患者47例，其中男29例，女18例。納入標準:①病理確診為結直腸癌，X線、CT、B超等輔助檢查顯示無遠處轉移;②術前未進行化療、放療、中醫中藥等特殊治療;③術前無嚴重心肺功能障礙、多器官衰竭等手術禁忌證。排除標準:①有胃腸道手術史;②術前合并胃腸道梗阻;③年齡＞80歲。符合者共47例，根據隨機數字表法分為FTS組與對照組。兩組病例一般臨床資料見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 方法

FTS組在術前不常規留置胃管，對照組在術前留置胃管，其他的圍手術期護理措施相同。

1.2.1 術前護理 兩組患者手術前一天常規進行術前準備，包括術前12 h禁食，8 h禁水，常規進行腸道準備;手術當天，對照組常規留置胃管，FTS組不留置胃管。為減少對患者的刺激，術前患者一般不留置尿管，患者進手術室后放置尿管，有利于膀胱排空后手術。

1．2．2 術后護理 FTS組與對照組均按照常規進行護理，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測和持續低氧流量吸氧，記錄24h出入量;常規經靜脈置鎮痛泵，有效進行疼痛管理;指導患者早期下床活動，囑患者麻醉清醒后即開始床上活動，24 h后下床活動;待患者肛門排氣后，對照組遵醫囑拔除胃管;指導兩組患者盡早恢復飲食護理，囑患者進食產氣少的流質飲食，觀察患者有無腹脹、惡心和嘔吐等現象，如無不良反應，再逐漸過渡到半流食，直至恢復到正常飲食。

1．3 觀察指標

記錄兩組患者肛門排氣時間、開始進食時間、術后住院天數，記錄術后腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀的發生率及腸梗阻、肺部感染等并發癥的發生率。

1．4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS18．0進行數理統計;計量資料用均數、標準差表示，計數資料用構成比表示，使用方差齊性分析、卡方檢驗、t檢驗等進行統計學推斷;P＜0．05認為組間差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后并發癥(腸梗阻、吻合口瘺)的發生率差異無統計學意義(P＞0．05)。FTS組消化道不良癥狀(腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)比對照組的發生率明顯減少，差異有統計學意義(P＜0．05);FTS組患者術后肛門排氣時間為(3．49±1．78)天，對照組為(5．25±1．93)天，FTS組患者開始進食時間為術后(3．51 ±1．88)天，對照組為(5．33 ± 1．96)天，FTS組患者術后住院時間為(12．06±3．22)天，對照組為(14．83±4．39)天，相比對照組，FTS組患者的術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后住院時間均縮短，差異具有統計學意義(P＜0．05)(見表2)。

表2 兩組觀測指標比較*

3 討論

傳統觀念認為，術前常規留置鼻胃管能預防患者術中誤吸，降低術后腹脹、惡心、嘔吐、吻合口張力及吻合口瘺的發生率等，增強腹部手術的安全性［5-6］。但一項涉及26個隨機實驗的 Meta［7］分析表明，術前常規使用鼻胃管增高了肺炎發生率，延誤了經口營養時間，并指出胃腸減壓只適用于術后嚴重腹脹和難治性嘔吐以及某些特殊胃腸手術(如胃和十二指腸手術)。近年來，快速康復外科的興起，給了我們新的啟示，它提倡組合一系列有效措施，如圍手術期營養支持、不常規應用鼻胃管減壓早期進食、微創手術等［8-9］，從多個方面推進患者術后康復進程，縮短患者術后住院時間。如表2所示，腹腔鏡結直腸癌患者術前不留置胃管，其術后發生腸梗阻、吻合口瘺等并發癥的概率與留置胃管的概率差異無統計學意義(P＞0．05)。由此可見，腹腔鏡結直腸癌患者術前不留置胃管，不會增加術后并發癥的發生，具有較好的安全性和可行性。

Nelson［10］等的一項薈萃分析發現，因放置胃腸減壓管會刺激吞咽反射感受器，惡心嘔吐的發生率增多，不僅患者的耐受性較差，而且加大了誤吸誘發肺部感染的風險。另外，持續胃腸減壓可能使大量消化液丟失導致術后患者水電解質及酸堿平衡失調，對術后康復產生一定的負面影響［11］。雷文章等［12］研究提示，胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加留置胃管所引起的咽喉炎等并發癥，同時可引起患者的口渴、口干、咽喉疼痛感，阻礙患者有效咳嗽咳痰，限制術后下床活動，延遲進食時間和心理狀態恢復，增加外科應激等不良反應［13］。本研究結果提示，腹腔鏡結直腸癌患者術前不留置胃管術后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道不良癥狀的發生率明顯減少，且肛門排氣時間、術后進食時間、術后住院時間均縮短，差異有統計學意義(P＜0．05)。由此可見，腹腔鏡結直腸癌患者術前不留置胃管，具有以下幾個臨床價值:①降低患者術后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道不良癥狀的發生率;②提升術后患者舒適度;③促進腸道蠕動，縮短術后排氣開始時間;④促進患者術后早期進食;⑤縮短患者術后住院時間。但是，對于術前就合并有消化道梗阻或消化道穿孔等表現的腫瘤患者，還是應該按照相應的處理原則，術前給予留置胃管［14］。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌切除屬于微創手術方式，符合快速康復理念，再結合術前不常規留置胃管，不僅有效減少了術后消化道不良癥狀的發生率，還縮短了患者術后肛門排氣時間和開始進食時間，有利于減少患者術后住院時間，更進一步加快了患者術后康復進程，值得推廣應用。

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