后腹腔鏡切除巨大腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤的安全性及有效性評(píng)價(jià)

譚 政，宋爭(zhēng)放△，雷乃軍，2，毛 頓，廖 洪，李 曾，肖英明，吳 毅

(1．四川省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，成都610041;2．四川省巴中市中心醫(yī)院腫瘤科，四川巴中636600)

腎上腺腫瘤因其位置和解剖關(guān)系，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有切口大、顯露差、游離困難、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是，目前對(duì)于直徑≥6cm的腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤行腹腔鏡手術(shù)，尤其是后腹腔鏡手術(shù)，其安全性、可行性存在較大的爭(zhēng)議［2］。現(xiàn)對(duì)我院2007年4月～2014年12月收治的經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)的巨大腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤的臨床病理資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

我院2007年4月～2014年12月經(jīng)手術(shù)治療的巨大腎上腺腫瘤及惡性腎上腺腫瘤患者68例，其中術(shù)后病理診斷惡性腫瘤26例，包括腎上腺皮質(zhì)癌5例、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤7例、淋巴瘤7例和轉(zhuǎn)移癌7例(肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移3例，食管癌腎上腺轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌腎上腺轉(zhuǎn)移1例和肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移1例)均經(jīng)病理確診，術(shù)前均行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)檢查及三維成像片，必要時(shí)行MRI檢查。既往未行放化療治療。巨大腎上腺腫瘤49例(直徑≥6cm)。按住院先后順序分為后腹腔鏡手術(shù)組(31例)及開(kāi)放性手術(shù)組(37例)，其中后腹腔鏡手術(shù)組有3例、開(kāi)放性手術(shù)組有4例屬巨大且同時(shí)為惡性腎上腺腫瘤。患者臨床病理特征見(jiàn)表1，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、惡性腫瘤構(gòu)成比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。本研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書(shū)。

表1 患者臨床病理特征

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前臨床診斷嗜鉻細(xì)胞瘤患者均給予α受體阻滯劑擴(kuò)血管及擴(kuò)容治療;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前日開(kāi)始補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)中備氫化可的松;醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前檢查凝血功能，手術(shù)前夜做普通灌腸。

1．2．2 手術(shù)方法 1．后腹腔鏡組:患者全麻后，取健側(cè)臥位，抬高腰部。取腋后線第十二肋緣下、腋中線髂棘上方、腋前線肋緣下為三個(gè)套管針置入位置，以Hasson方法建立腹膜后腔，分別置入10mm、10mm、5mm套管針。常規(guī)為3個(gè)套管通道，必要時(shí)在腋前線肋緣下4～5cm處再追加一個(gè)5mm套管。后腹腔間隙充入CO2氣體，壓力10～15 mm Hg，腋中線Trocar放入窺鏡，另兩孔放入操作器械。緊靠膈下縱行切開(kāi)腎周筋膜，在腎周筋膜內(nèi)分離腎上腺腫瘤，用超聲刀或電刀先處理腎上極間隙，再處理腎上腺兩側(cè)，最后分離腎上腺上面。重點(diǎn)是解剖腎上腺中央靜脈，鈦夾雙重鉗扎。切除的腎上腺或腫瘤裝入標(biāo)本袋取出。腹膜后放置橡膠引流管。2．開(kāi)放手術(shù)組:手術(shù)一般經(jīng)腰11肋間切口［3］。具體手術(shù)過(guò)程參見(jiàn)常規(guī)開(kāi)腹腎上腺腫瘤切除步驟。

1．2．3 術(shù)后治療 惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)后均轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科繼續(xù)治療。

1．3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后泌尿外科住院天數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，均以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 巨大腎上腺腫瘤治療情況

經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放性手術(shù)組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)兩組無(wú)明顯差異(P＞0．05)，但術(shù)中出血量腹腔鏡組比開(kāi)放性手術(shù)組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．012)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

2．2 惡性腎上腺腫瘤治療情況

兩組手術(shù)切緣均陰性。經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)13例，開(kāi)放性手術(shù)13例，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放性手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表2 巨大腎上腺腫瘤手術(shù)切除不同術(shù)式比較

表3 腎上腺惡性腫瘤手術(shù)切除不同術(shù)式比較

2．3 并發(fā)癥

經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)放性手術(shù)均未發(fā)生患者死亡，在巨大腎上腺腫瘤切除中，開(kāi)放手術(shù)組發(fā)生2例手術(shù)切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，均因體質(zhì)較胖發(fā)生皮下脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈。后腹腔鏡組切口均正常時(shí)間拆線。兩組均未發(fā)生術(shù)后感染及術(shù)后出血。

2．4 隨訪

通過(guò)電話及信函隨訪，無(wú)失訪病例。中位隨訪18個(gè)月，死亡1例，為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移后腹腔鏡術(shù)后10月，全身廣泛轉(zhuǎn)移多器官功能衰竭死亡，后腹腔鏡組1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行開(kāi)放手術(shù)局部切除，開(kāi)放組1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者半年后復(fù)發(fā)伴肺及骨轉(zhuǎn)移，于外院行131I-MIBG治療。其余患者隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，并繼續(xù)隨訪中。

3 討論

腎上腺手術(shù)一直被認(rèn)為是較困難、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。傳統(tǒng)的腎上腺開(kāi)放手術(shù)因切口部位較高，易損傷胸膜，如腎上腺過(guò)高過(guò)深或切口部位偏低，手術(shù)顯露不好，尋找腎上腺困難。采用后腹腔鏡進(jìn)行腎上腺手術(shù)具有組織層次精細(xì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為泌尿外科的主流手術(shù)方式。但對(duì)于最大徑≥6cm的腎上腺腫瘤及腎上腺惡性腫瘤，是否采用腹腔鏡手術(shù)仍存有爭(zhēng)議。盡管已有越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可以安全切除巨大腫瘤［4-6］，但對(duì)于多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，由于瘤體巨大、血供豐富并且與周?chē)鞴佟⒀芫o密粘連使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增大而成為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

在本研究中，我們根據(jù)目前已掌握的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧，采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡入路，治療21例巨大腎上腺腫瘤，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程安全、順利。主要是做到以下幾點(diǎn):①詳細(xì)充分的術(shù)前檢查，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。我們對(duì)收治的巨大腎上腺腫瘤患者術(shù)前均行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)檢查及三維成像片，必要時(shí)行MRI檢查，以準(zhǔn)確了解瘤體與周?chē)M織的關(guān)系及血供情況。對(duì)于巨大腎上腺腫瘤，邊界不清、明顯浸潤(rùn)肝脾及下腔靜脈等周?chē)M織、心肺功能極差不能耐受腔鏡手術(shù)、術(shù)前有出血癥狀及患方要求開(kāi)放性手術(shù)等的患者選擇開(kāi)放手術(shù);②完善的術(shù)前準(zhǔn)備措施。巨大腎上腺腫瘤患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)的成功是至關(guān)重要的。對(duì)于術(shù)前臨床診斷嗜鉻細(xì)胞瘤患者，常規(guī)術(shù)前2周開(kāi)始服用α受體阻滯劑，術(shù)前3d給予擴(kuò)容治療。③術(shù)中熟練的腔鏡操作:早期控制腫瘤的動(dòng)脈血供，以減少術(shù)中滲血，盡早阻斷腎上腺中央靜脈，減少活性物質(zhì)入血，注意維持術(shù)中血壓穩(wěn)定。從治療結(jié)果看，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放性手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)雖無(wú)明顯差異(P＞0．05)，但術(shù)中出血量腹腔鏡組比開(kāi)放性手術(shù)組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P=0．012)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血量的減少，為術(shù)后患者迅速恢復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供了有效的保障，這正是后腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)所在。

對(duì)于惡性腎上腺腫瘤的治療，目前還是以手術(shù)為主，由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在惡性腫瘤不再是腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌。Donatini等［7］報(bào)道腹腔鏡下腎上腺皮質(zhì)癌術(shù)后生存率與開(kāi)放手術(shù)相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，在惡性的腎上腺腫瘤的診治中，針對(duì)包膜完整，影像學(xué)檢查無(wú)明顯周?chē)M織浸潤(rùn)，腔靜脈無(wú)轉(zhuǎn)移者，經(jīng)術(shù)前積極充分準(zhǔn)備，選擇經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)切除，手術(shù)過(guò)程安全，腫瘤切除順利，效果良好。對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析，后腹腔鏡下切除惡性腫瘤者13例，其中腎上腺皮質(zhì)癌3例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤2例，淋巴瘤3例，轉(zhuǎn)移癌5例。均在后腹腔鏡下完整切除，手術(shù)切緣均為陰性。與開(kāi)放性手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，術(shù)中優(yōu)勢(shì)更為明顯。患者術(shù)后隨訪，中位隨訪18個(gè)月，1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者1年后復(fù)發(fā)，行局部切除，1例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)后10個(gè)月全身廣泛轉(zhuǎn)移多器官衰竭死亡，其余均存活并繼續(xù)隨訪中。復(fù)發(fā)及死亡患者例數(shù)較少，治療效果滿意。但必須指出，雖然后腹腔鏡下惡性腎上腺腫瘤治療效果較好，但對(duì)手術(shù)操作者提出了更高的技術(shù)要求，同時(shí)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。切忌在技術(shù)準(zhǔn)備不充分下，對(duì)超出腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的患者進(jìn)行手術(shù)，避免術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，經(jīng)后腹腔鏡切除巨大腎上腺腫瘤及惡性腫瘤是安全可行的，與開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)損傷小、術(shù)中出血少，優(yōu)勢(shì)明顯，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪情況仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)給予支持。

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