100例復發性鼻竇炎修正性鼻內鏡手術治療效果

袁紅兵

四川省內江市市中區人民醫院耳鼻咽喉科，四川內江 641000

慢性鼻竇炎術后總體效果良好，首次治愈率在80%～90%左右[1]。為研究采用修正性鼻內鏡治療復發性鼻竇炎的臨床療效。該院耳鼻咽喉科自2009年10月—2013年12月收治100例復發性鼻竇炎，術前均門診行鼻內鏡檢查，鼻竇CT檢查（均行橫、冠雙位，少數加行矢狀位），術前常規藥物治療不少于10 d，復發性和頑固性的術前口服抗生素和鼻內糖皮質激素，鼻息肉復發者術前常規給予靜滴地塞米松10 mg qd[2]，得到滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照 “海口標準”對隨機選取的100例病例分型分期，其中慢性鼻竇炎Ⅰ型20例，慢性鼻竇炎Ⅱ型64例，慢性鼻竇炎Ⅲ型16例。所有病例入院前均在門診行了相應的檢查和治療，效果均不滿意。按照隨機原則將患者分為對照組及觀察組。對照組中男患 29 例，女患 21 例；年齡 18～69 歲，平均年齡（42.6±5.6）歲，病程1～4年，平均（2.1±0.5）年。 觀察組中男患 28例，女患 22例；年齡19～67 歲，平均年齡（43.1±5.2）歲，病程 1～4 年，平均（2.3±0.4）年。

1.2 方法

對照組采用常規藥物治療，口服強的松(或強的松龍)，推薦劑量為 0.5 mg/(kg·d)，早晨空腹頓服，1 次 d/，療程 5～10 d，最長14 d。觀察組采用手術治療，操作如下。

采用常規插管全身麻醉。手術全程采用STORZ鼻內鏡操作系統，通過鼻內鏡操作。大部分病例采用Messerklinger技術，部分單純蝶竇疾病采用Wigand技術[3]。由于既往鼻腔、鼻竇手術導致解剖結構異常或者部分缺失這是修正性鼻內鏡手術復雜之處[3]。充分收縮雙側鼻腔，部分伴下鼻甲肥大的先行下鼻甲骨輕微骨折并向鼻腔外側移位，充分顯露術腔；伴息肉者盡量尋找到息肉根部，00鏡下盡量取出視野范圍內的息肉；部分中鼻甲骨性肥大或者反向中鼻甲壓迫到竇腔引流口造成引流障礙者行中鼻甲部分切除，保留中鼻甲頭端。根據CT及術中所見依次開放上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇；切除部分手術病例的殘留的鉤突尾端，上頜竇口在鼻內鏡手術中定位是最有意義的標志[4]，向后囟擴大上頜竇開口約1 cm×1 cm清除息肉或囊性息肉及重度病變粘膜，盡可能保留輕中度粘膜，部分上頜竇腔病變組織靠前、內側700鏡下亦不能完成者聯合下鼻道開窗清理病變部位。篩竇開放避免撕拉，多運用切割系統，完整開放各病變竇腔。部分額竇病變采用Draf1型和Draf2型A B術式,清理竇腔病變組織。蝶竇開放的大小根據病變做相應的手術方式，阻塞性炎癥切除竇口周圍的病變粘膜及息肉，即可以改善引流，竇內有明顯病變者，應向內側（鼻中隔側）擴大蝶竇開口，若不能滿足引流者可向外側擴大開口，但應該注意視神經及頸內動脈，損傷可引起致命性傷害，盡量避免向下開放，必須開放者必須保持下緣應高于鼻后孔1.0 cm以上。準確判斷粘膜的情況，避免裸露骨質暴露[5]。手術出血量50～400 mL不等，局麻病人均能較好耐受，部分全麻病人帶管進入ICU,麻醉清醒后拔出麻醉導管。術后根據病人情況及家庭經濟原因給予凡士林紗條，膨脹海綿或者納吸棉填塞止血。術后給予頭孢類抗生素及氨甲環酸等止血處理。兩天后取出填塞物。術后住院4～5 d不做鼻腔清洗處理。鼻腔換藥均安排在術后1周進行。出院后繼續給予口服克拉霉素緩釋膠囊2周，輔舒良噴鼻腔2個月。換藥周期不少于4次，每1～2周1次，并根據患者換藥的情況作相應的處理，隨訪周期不少于6個月。

所有病例出院后1周開始鼻內鏡檢查換藥，首次換藥以清理鼻腔及竇腔分泌物，盡量減少對粘膜的損傷，發現有粘膜粘連必須分離并行可吸收止血海綿隔離，給予口服克拉霉素膠囊及輔舒良噴鼻腔；第二次換藥部分病例見粘膜腫脹，囊泡形成、有少許肉芽增生，給予清理繼續口服克拉霉素膠囊及輔舒良噴鼻腔。隨后隨診根據患者個體做相應的處理，見竇口開放良好、竇腔上皮化無分泌物為止。鼻內鏡下換藥不少于4次，近期隨訪不少于6月，遠期隨診1年以上。

1.3 療效判斷標準

根據患者術后出院6個月鼻內鏡檢查結果及自我感受，參考“海口標準”判定療效。治愈：癥狀消失，鼻內鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔粘膜部分區域水腫、肥厚，或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，鼻內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉。近期隨訪不少于6個月，遠期隨訪1年以上。治愈率+好轉率合計為有效率[6]。

1.4 統計方法

對研究數據使用SPSS 14.0統計分析，對于計數資料，采用χ2檢驗。

2 結果

對比兩組患者治療效果差異性，計算治療總有效率 （顯效率+有效率），觀察組治療總有效率明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（χ2=5.15，P=0.029 ＜0.05）。 見表 1。

表1 治療效果對比表[n(%)]

3 討論

修正性鼻內鏡手術主要對復發性鼻竇炎的患者行二次或多次手術，這使得患者鼻腔正常結構破壞嚴重，某些手術標志模糊不清，難以辨認，加大了治療難度和手術風險，也增加了并發癥的發生率。鼻內鏡手術是在鼻內鏡的可視化指引下進行的手術，其分辨率高、視野廣，能夠有效地清除凹陷或縫隙中的病灶，且其創傷小，安全系數高。

該研究對復發性鼻竇炎患者采用了鼻內鏡手術，通過對100例病例手術治療隨診，按照“海口標準”慢性鼻竇炎Ⅰ型及慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅰ期、慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅱ期，總體治療效果滿意，有效率基本可以達100%。慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅲ期，慢性鼻竇炎Ⅲ型治療效果相對較差，無效病例中1例為慢性鼻竇炎Ⅱ型Ⅲ期，3例慢性鼻竇炎Ⅲ型。因此對于慢性鼻竇炎首次手術很關鍵，首次手術盡量由有較豐富鼻內鏡技術的術者完成，減少因圍手術期治療方式、術中中鼻甲處理、鼻腔粘連、竇口狹窄及閉鎖、術中殘留的竇腔開放不完全等處理不恰當而引起的鼻竇炎復發問題。通過4年的鼻內鏡手術病例發現鼻內鏡技術豐富的術者術后再次行修正性手術的病例明顯減少。同時需要良好的鼻內鏡設備。根據該研究結果，實施修正性鼻內鏡手術的觀察組在治療總有效率上達到100%程度，且觀察人數分布可見，74%處于顯效，證實了手術治療的優越性。黃新烈[7]在《復發性鼻竇炎修正性鼻內鏡手術的臨床效果觀察》中，研究分析了65例患者，其臨床治療有效率達95.38%，并發癥率為6.15%，與該文研究結果相似，均表明了修正性鼻內鏡手術的治療優勢和應用價值。

由于功能性鼻內鏡手術的廣泛開展，慢性鼻竇炎治療效果明顯提高，但是由于廣泛開展手術后各級醫院手術經驗和技術技巧的差異，引起部分慢性鼻竇炎復發而需要行修正性鼻內鏡手術[8]。課題研究者體會要想改善術后復發率和并發癥，應該做到以下幾點：①圍手術期準備：圍手術期對于慢性鼻竇炎術前準備很重要，術者必須仔細閱讀影像學檢查，制定個體手術方案，術前鼻用糖皮質激素和口服抗生素很有必要，必要時可以考慮靜脈滴注糖皮質激素及抗生素。②術中各竇腔的處理：術中對有病變的竇腔盡量完整開放，鉤突尾端應該完整切除，并清除重度病變組織，特別應該注意鼻丘氣房、haller氣房、蝶上氣房的處理，筆者發現竇腔殘留氣房及竇區粘連是首次手術失敗的主要原因之一。③中鼻甲處理：中鼻甲骨性肥大或者反向中鼻甲壓迫到竇腔引流口造成引流障礙者行中鼻甲部分切除，保留解剖標志，嚴禁漂移中鼻甲存在。④鼻中隔處理：鼻中隔偏曲引起手術困難或者壓迫竇口應先行鼻中隔矯正術，減少術后復發可能及術后粘連問題。⑤下鼻甲處理：患者無明顯通氣障礙原則上不行下鼻甲處理，但是因骨性下鼻甲肥大應該行部分下鼻甲增生骨質取出，部分粘膜肥厚性下鼻甲可考慮下鼻甲骨折外移位。⑥術后處理：術后換藥嚴格按照“海口標準”執行，隨訪周期6個月以上，遠期隨訪1年以上。筆者認為對于復發性鼻竇炎手術應該按照個體化、綜合性治療原則進行。通過提高首次手術的成功率，可以減少再次手術幾率，并減輕患者痛苦及減少患者經濟等方面的負擔。

綜上所述，修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻竇炎效果好，而圍手術期治療、術中術后中鼻甲處理、鼻腔粘連、竇口狹窄及閉鎖、術中殘留的竇腔開放不完全、術者鼻內鏡手術技術和技巧、鼻內鏡設備是影響術后療效的主要原因。

[1]馮善頂.修正性鼻內鏡手術治療鼻竇炎鼻息肉臨床探討[J].當代醫學,2013,20（21）:21-22.

[2]杜華.鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎的臨床護理分析[J].深圳中西醫結合雜志,2014,9（33）:143-144.

[3]廖福干,羅建海,廖志鵬.修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻竇炎、鼻息肉 56 例分析[J].華夏醫學,2014,27（5）:82-84.

[4]王明甫.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎后癥狀無緩解的處理與相關因素分析[J].中國現代手術學雜志,2014,6（16）:468-470.

[5]王安琪,王士禮,蔡昌枰.修正性鼻內鏡鼻竇手術與初次鼻內鏡鼻竇手術治療慢性鼻-鼻竇炎療效比較[J].上海交通大學學報：醫學版,2014,34（3）:361-364.

[6]袁帥.鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的臨床療效分析[J].中國醫藥指南,2014,12（9）:108-109.

[7]黃新烈.復發性鼻竇炎修正性鼻內鏡手術的臨床效果觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013（6）:847-848.

[8]王海濤.鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床分析[J].中國實用醫藥,2015,10（18）:90-91.