氟比洛芬酯聯合布托啡諾在術后靜脈鎮痛中的效果

趙煜毅，邱建磊，呂明波

良好的術后鎮痛，不僅可以消除患者疼痛和緊張情緒，使患者舒適地度過術后恢復期，還可以降低圍手術期各種并發癥，如降低術后肺不張和肺感染的發生，促進胃腸功能的恢復。目前隨著患者保健意識的增強，術后止痛泵的使用日益廣泛。臨床上常用的阿片類藥物雖然鎮痛作用較好，但存在著惡心、嘔吐、排尿困難等不良反應。本課題旨在討論應用氟比洛芬酯聯合布托啡諾在術后靜脈鎮痛中的效果，探討替代阿片類藥物的可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇筆者所在醫院2010年3月—2013年2月在腰－硬聯合麻醉下經腹行全子宮切除手術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡39～63歲，體重47～82 kg。隨機分為兩組：氟比洛芬酯＋布托啡諾組（B組）和芬太尼組（F組），每組各45例。所選患者無腰－硬聯合麻醉禁忌證，無慢性疼痛病史、阿片類藥物濫用史及藥物過敏史。其中B組患者平均年齡（46．4±2．9）歲，體重（56．2±8．3） kg，手術時間（97±20） min；F組 平 均 年 齡 （45．7±4．1） 歲 ，體 重 （56．4±7．9） kg，手 術 時 間（102±18）min；兩組年齡、體重、手術持續時間等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者進入手術室后，開放靜脈，常規監測心電圖 （ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2），選擇 L3～4間隙行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0．5%鹽酸丁哌卡因15 mg，硬膜外腔留置頭向置管3．5 cm，調節麻醉平面達T6～S5。術中根據手術需要，硬膜外分次追加0．5%鹽酸丁哌卡因5～10 ml，手術結束即刻接靜脈止痛泵。

1．3 鎮痛方法 B組：手術開始切皮前10 min給予氟比洛芬酯50 mg，術后即刻靜脈接止痛泵鎮痛（布托啡諾0．15 mg／kg＋托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 ml）；F組：芬太尼0．015 mg／kg ＋托烷司瓊 5 mg，加生理鹽水至 100 ml。接泵前B 組、F 組分別靜脈注射布托啡諾 0．5 mg、芬太尼 0．05 mg作為負荷劑量。兩組背景速度均為2 ml／h，鎖定時間為15 min，單次按壓劑量0．5 ml。術后鎮痛采用怡新YX－2C輸注泵。

1．4 觀察記錄指標 采用雙盲法由專人觀察并記錄術后1、4、8、12、24、36、48 h 的 VAS 鎮痛評分。VAS 評分標準：0分為無痛，10分為劇痛；＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。記錄術中出血量、尿量、術后滲血量，記錄術后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制 （RR＜10次／min或SpO2＜93%）等不良反應。

1．5 統計分析 采用SPSS13．0統計軟件處理。計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者一般情況和手術時間差異無統計學意義。B組術中失血量（365±123） ml，術中尿量（331±48） ml，術后滲血量 （118±23） ml；F 組術中失血量 （358±119） ml，術中尿量（329±51） ml，術后滲血量（121±26） ml。兩組患者術中出血量、尿量和術后滲血量比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。鎮痛后各時點B、F兩組患者VAS評分組間差異無統計學意義（P＞0．05，表1）。B組患者術后頭暈、惡心嘔吐發生率明顯低于F組（P＜0．05），兩組皮膚瘙癢和尿潴留發生率均較低，組間無統計學差異（P＞0．05），兩組術后均無呼吸抑制發生，見表2。

表1 兩組各時間 VAS評分比較（±s，n＝45）

表1 兩組各時間 VAS評分比較（±s，n＝45）

組別 n B組 45 F組 45 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h 3．9±1．1 3．7±1．2 3．5±1．0 3．3±1．1 3．2±0．9 3．1±0．7 2．6±0．7 4．0±1．4 3．8±1．3 3．6±1．0 3．4±1．0 3．1±0．8 3．0±0．5 2．5±0．6

3 討 論

傳統的術后鎮痛方案經常使用芬太尼等阿片類藥物，這類藥物鎮痛效果好，但會引起諸多不良反應，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等。由于手術損傷機體組織，可以刺激體內釋放大量炎性因子 （如前列腺素、白細胞介素等）從而誘發疼痛。氟比洛芬酯可抑制環氧化酶分解，使前列腺素生成減少，發揮鎮痛作用［1］。術前應用使用氟比洛芬酯，可升高痛閾，降低神經末梢的痛覺傳導，可以消除機體外周或降低中樞敏感化，從而達到超前鎮痛的效果［2］。靜脈注射氟比洛酚脂后不同于其他藥物在體內呈均勻分布，作為一種新型靶向鎮痛藥，氟比洛芬脂可以選擇性地聚集在手術切口和炎癥部位進行有效的鎮痛，并且起效快、消化道損傷發生少、對中樞無明顯抑制作用。氟比洛芬酯對手術凝血無影響。但是氟比洛芬脂的鎮痛作用具有“封頂效應”［3］，單獨應用鎮痛效果欠佳。通過聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，獲得更好的鎮痛效果，而使不良反應減少到最少，達到術后多模式鎮痛（multimodal analgesia）技術［4］。布托啡諾鎮痛效應強，持續時間長，呼吸抑制和藥物依賴發生率較低。布托啡諾通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經興奮性，可降低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏感化，達到良好的鎮痛效果［5］。布托啡諾通過激動脊髓κ受體產生脊髓鎮痛，同時它又是μ受體拮抗藥，所以對由于孤束核μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用。

本研究將氟比洛芬酯與布托啡諾合用，結果顯示兩組術后各時點VAS評分相近（P＞0．05），提示聯合應用氟比洛芬酯與布托啡諾術后鎮痛，能達到與芬太尼相同的鎮痛效果。同時在不良反應方面，由于布托啡諾為μ受體拮抗藥、κ受體激動藥，與具有致吐作用的阿片類鎮痛藥相比，頭暈、惡心嘔吐的發生率明顯降低。由此可得出，此兩種藥物聯合應用，可以產生協同作用，增強鎮痛效果，又可以減少不良反應，起到滿意的鎮靜、鎮痛作用，增加患者的舒適度。

［1］ Mihara R，Soen M，Kusaka H．Effect of continuous intravenous infusion of flurbiprofen axetil and tramadol hydrochloride for postoperative pain management of laparoscopic colectomy ［J］．Masui，2011，60（12）：1364－1369．

［2］郭 亮．氟比洛芬脂超前鎮痛對腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的影響［J］．中國現代藥物應用，2011（9）：98．

［3］ Karmakar MK，Ho AM．Postthoracotomy pain syndrome［J］．Thorac Surg Clin，2004，14（3）：345－352．

［4］ Lee Titsworth W，Abram J．Implementation of a standardized multimodal postoperative pain protocol reduces postoperative pain among neurosurgical patients［J］．Neurosurgery，2014，61（S1）：195．

［5］ Bao L，Jin SX，Zhang C，et al．Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion ［J］．Neuron，2003，37（2）：l21－l33．