不同麻醉方式對(duì)POCD發(fā)生的影響

文語(yǔ)高

[摘要] 目的 分析不同麻醉方式對(duì)POCD發(fā)生的影響。 方法 將我院110例行麻醉手術(shù)患者根據(jù)麻醉方式分為觀察組和對(duì)照組各55例，分別行硬膜外及全身麻醉，對(duì)比兩組POCD發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組術(shù)后24hMMSE評(píng)分均顯著降低，觀察組術(shù)后24、72h MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后24、72h POCD發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 POCD的發(fā)生與麻醉方式關(guān)系密切，硬膜外麻醉POCD發(fā)生率較全身麻醉低，可根據(jù)個(gè)體情況選擇麻醉方式，確保患者預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；全身麻醉；POCD

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）17-155-03

Effect study of different anesthesia methods on the occurrence of POCD

WEN Yugao

Department of Anesthesia， Anshun People's Hospital， Guizhou， Anshun 561000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of different anesthesia methods on the occurrence of POCD. Methods 110 patients， who were received operation with anesthesia in our hospital were divided into observation group and control group according to different anesthesia methods， with 55 cases in each group. To compare the occurrence condation of POCD between the two groups who were respectively received operation with epidural anesthesia and general anesthesia. Results MMSE scores of 24h after operation of the two groups were significantly reduced， while which of 24h and 72h after operation in observation group were higher than which in control group（P<0.05）. The incidence of POCD of 24h and 72h after operation in observation group were lower than which in control group （P<0.05）. Conclusion The occurrence of POCD has close relationship with anesthesia methods which could be selected according to individual condation to ensure better prognosis of patients. The incidence of POCD of epidural anesthesia was lower than which of general anesthesia.

[Key words] Epidural anesthesia； General anesthesia； POCD

術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神錯(cuò)亂、人格改變、記憶損傷、認(rèn)知障礙、技巧異常等[1]。其嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，生活質(zhì)量。相關(guān)資料[2]顯示老年患者全麻后POCD發(fā)生率高達(dá)40%，為降低術(shù)后POCD的發(fā)生，確保患者術(shù)后康復(fù)，本文以110例麻醉手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后POCD發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例行麻醉手術(shù)患者均于2012年8月～2014年6月到我院就診，按麻醉方式分為觀察組和對(duì)照組各55例，觀察組男31例，女24例；年齡50～80歲，平均（68.7±3.7）歲；四肢手術(shù)25例，腹部手術(shù)22例，頭頸部手術(shù)8例；對(duì)照組男34例，女21例；年齡50～82歲，平均（66.8±4.0）歲；四肢手術(shù)23例，腹部手術(shù)23例，頭頸部手術(shù)9例；兩組手術(shù)方式、年齡、性別等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[3]

患者身體狀況良好，可耐受手術(shù)；麻醉ASA分級(jí)I～Ⅲ級(jí)；排除行心臟手術(shù)者；排除精神障礙、人格分裂、意識(shí)不清、依從性患者；患者術(shù)前未服用安定或抗抑郁藥物；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、心臟病史；無(wú)家族精神病史、嚴(yán)重器官疾病；心理測(cè)試愿意合作；無(wú)藥物依賴史、帕金森癥、酗酒、阿爾茨海默病等情況；患者及家屬均知情此次研究，并簽署了研究同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)前經(jīng)簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）檢測(cè)不足23分；文盲；患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心理疾病；長(zhǎng)期服用安定藥物、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜劑及藥物依賴史等；嚴(yán)重肝腎功能障礙；不愿積極配合治療。

表1 兩組患者具體情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 液體總?cè)肓浚╩L） 出血量（mL） 尿量（mL）

觀察組 115.8±24.3 160.7±21.5 1752±184 345.8±52.3 310.5±98.7endprint

對(duì)照組 118.9±23.7 165.9±28.4 1920±172 354.7±56.9 324.7±99.5

t 2.1542 2.20415 2.5112 2.4214 2.3811

P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.4 麻醉方法

兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，并開(kāi)放靜脈。術(shù)前禁食8h，術(shù)前30min肌注0.5mg阿托品（新鄉(xiāng)市常樂(lè)制藥有限責(zé)任公司，H41020226）和0.1g苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020532）。觀察組患者接受硬膜外麻醉，根據(jù)手術(shù)需要選取相應(yīng)間隙進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，待硬膜外穿刺成功后注入1.3%～1.6%利多卡因及0.2%左布比卡因混合液6～15mL，根據(jù)麻醉平面適當(dāng)調(diào)整麻醉用藥量，必要時(shí)追加麻醉藥物，術(shù)中常規(guī)面罩吸氧。

對(duì)照組行全身麻醉，采取靜吸復(fù)合全麻，以0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2～0.4μg/kg舒芬太尼、1～1.5mg/kg丙泊酚、0.1～0.15mg/kg維庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)，氣管導(dǎo)管插入成功后，以1%～3%異氟醚吸入維持麻醉，同時(shí)間歇加入舒芬太尼、維庫(kù)溴銨維持。潮氣量保持在8～10mL/kg，呼吸頻率維持10～12次/min，呼吸末二氧化碳分壓30～35mm Hg，手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、液體總?cè)肓俊⒊鲅俊⒛蛄恳约靶g(shù)后1d疼痛評(píng)分，同時(shí)于術(shù)前、術(shù)后24、72h采用MMSE量表對(duì)患者認(rèn)知功能予以評(píng)價(jià)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1d疼痛評(píng)分：采取視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）對(duì)患者術(shù)后1d疼痛程度予以評(píng)估，由0～10分，經(jīng)患者指出對(duì)應(yīng)數(shù)字表明患者疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[4]。

采用MMSE量表對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h認(rèn)知功能予以評(píng)價(jià)，MMSE評(píng)分<24分則為POCD[5]。

1.7 麻醉療效判定

優(yōu)：術(shù)中無(wú)痛，手術(shù)進(jìn)行順利；良：術(shù)中疼痛輕微，可耐受；差：疼痛明顯，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行[6]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采取（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組具體情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、液體總?cè)肓俊⒊鲅俊⒛蛄颗c對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果優(yōu)良率為98.2%（54/55），即優(yōu)24例，良30例，差1例；對(duì)照組麻醉效果優(yōu)良率98.1%（53/55），即優(yōu)12例，良41例，差2例，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=3.12，P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后1d疼痛程度比較

觀察組術(shù)后1dVAS評(píng)分（2.3±0.7）分，對(duì)照組術(shù)后1dVAS評(píng)分（2.4±0.5）分，兩組術(shù)后1d疼痛程度對(duì)比（t=2.5121，P>0.05）。

2.4 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），兩組患者術(shù)后24h MMSE評(píng)分顯著降低（P<0.05）；觀察組術(shù)后24、72h MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后72h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后72h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比（分）

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后72h

觀察組 28.3±1.3 24.5±2.8*# 27.2±2.7#

對(duì)照組 28.5±1.4 21.6±2.8* 24.5±2.7*

t 2.4125 2.9562 2.9642

P >0.05 <0.05 <0.05

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.5 兩組POCD發(fā)生率比較

對(duì)照組術(shù)后24h POCD發(fā)生率23.6%（13/55），術(shù)后72h POCD發(fā)生率58.2%（32/55）；觀察組術(shù)后24h POCD發(fā)生率14.5%（8/55），術(shù)后72h POCD發(fā)生率38.2%（21/55）；兩組對(duì)比（x2=5.20，P<0.05；x2=5.32，P<0.05）。

3 討論

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與提高，麻醉醫(yī)師知識(shí)及操作技術(shù)的擴(kuò)展與提高及患者對(duì)醫(yī)療要求的提高，使麻醉要求也發(fā)生了很大的改變。麻醉醫(yī)師操作期間，不僅需要確保患者能夠安全舒適度過(guò)手術(shù)，也要降低創(chuàng)傷、麻醉用藥及應(yīng)激等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，以此提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量[7]。而現(xiàn)今POCD依然是影響患者術(shù)后康復(fù)的潛在危害，其產(chǎn)生機(jī)制尚未明確。POCD是患者術(shù)后認(rèn)知功能、行為意識(shí)障礙、注意力及記憶力降低，使患者精神紊亂，社會(huì)能力降低。尤其老年患者一旦發(fā)生POCD，會(huì)加重患者神經(jīng)衰老[8]，危害性大。

相關(guān)資料顯示，患者年齡越大、手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，POCD發(fā)生率越高[9]，其原因主要是老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈老年性改變，對(duì)中樞抑制藥敏感性顯著提高；肝腎功能降低，嚴(yán)重影響麻醉藥物代謝功能，延長(zhǎng)排泄時(shí)間；患者血漿蛋白濃度相對(duì)降低，血漿蛋白結(jié)合藥物功能減弱，相應(yīng)增加了血漿中游離藥物；機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性降低。

麻醉方式與患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系一直有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為麻醉方式不同，發(fā)生術(shù)后POCD也不相同。全身麻醉適用于各種手術(shù)，不受手術(shù)時(shí)間限制，且易于控制；但其會(huì)抑制患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，麻醉時(shí)效短。硬膜外麻醉易于控制呼吸道反應(yīng)，并發(fā)癥較少，也不會(huì)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)抑制產(chǎn)生影響，但缺乏變通性[10]。在此研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、液體總?cè)肓俊⒊鲅俊⒛蛄恳约奥樽硇Ч容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可見(jiàn)，硬膜外麻醉和全身麻醉均有顯著麻醉效果。endprint

在POCD發(fā)生中，兩組患者術(shù)后24h MMSE評(píng)分顯著降低，觀察組術(shù)后24h、72h MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后72h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），觀察組術(shù)后72h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。可見(jiàn)，全身麻醉與硬膜外麻醉患者對(duì)術(shù)后24h、72h認(rèn)知程度產(chǎn)生影響各不相同，而全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響要比硬膜外麻醉嚴(yán)重，硬膜外麻醉患者術(shù)后24h認(rèn)知功能降低，但在72h后逐漸恢復(fù)正常；且術(shù)后24h認(rèn)知功能比全身麻醉患者好，而全身麻醉患者術(shù)后72h認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，但其恢復(fù)情況較硬膜外麻醉低。

且在患者術(shù)后24h、72h POCD發(fā)生率對(duì)比中，對(duì)照組術(shù)后24h POCD發(fā)生率23.6%，術(shù)后72h POCD發(fā)生率58.2%；觀察組術(shù)后24h POCD發(fā)生率14.5%，術(shù)后72h POCD發(fā)生率38.2%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見(jiàn)，硬膜外麻醉術(shù)后POCD發(fā)生率明顯比全身麻醉患者低，其可能是：全身麻醉可直接損害患者中樞膽堿能系統(tǒng)，并對(duì)腦蛋白記憶蛋白表達(dá)也產(chǎn)生直接性損傷；經(jīng)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[11]，全身麻醉藥物本身就具有神經(jīng)毒性作用，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物發(fā)生持久性認(rèn)知功能障礙。全身麻醉術(shù)后機(jī)體內(nèi)會(huì)殘留相應(yīng)的全麻藥物，殘留的全麻藥物會(huì)在一定程度上抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)神經(jīng)突觸傳遞造成影響，并出現(xiàn)麻醉后效應(yīng)；同時(shí)全身麻醉也會(huì)不同程度上的抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉經(jīng)脊髓水平對(duì)傷害性刺激反射弧的形成產(chǎn)生抑制作用[12]，更好抑制神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，以降低POCD的發(fā)生。

綜上所述，POCD發(fā)生與麻醉方式關(guān)系密切，硬膜外麻醉和全身麻醉均可發(fā)生POCD，但硬膜外麻醉發(fā)生率較全身麻醉低，說(shuō)明在預(yù)防POCD的發(fā)生，硬膜外麻醉更有優(yōu)勢(shì)，臨床上可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適的麻醉方式，確保患者麻醉術(shù)后預(yù)后良好。

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（收稿日期：2015-04-04）endprint