小兒膿毒癥早期血乳酸及乳酸清除率的臨床意義

陳 晨 呂艷琪 金志鵬 王群思

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州 450053

小兒膿毒癥早期血乳酸及乳酸清除率的臨床意義

陳 晨 呂艷琪 金志鵬 王群思

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州 450053

目的 探討早期血乳酸及乳酸清除率在小兒膿毒癥不同病情階段中的動態(tài)變化，以期盡早干預(yù)，同時為判斷預(yù)后提供理論依據(jù)。 方法 選取2013年12月～2014年9月我院PICU膿毒癥患兒40例為觀察對象，其中膿毒癥組15例，嚴重膿毒癥組15例，MODS組10例。對入選患兒應(yīng)用危重病例評分法進行危重癥評分（PCIS），檢測各組0、1h、6h、12h血乳酸，并計算血乳酸清除率。 結(jié)果 （1）膿毒癥、嚴重膿毒癥、MODS患兒早期血乳酸濃度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）嚴重膿毒癥與MODS患兒1h血乳酸清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒6h血乳酸清除率相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）嚴重膿毒癥及MODS患兒PCIS與血乳酸濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PCIS與血乳酸清除率有高度相關(guān)性（P＜0.01）。 結(jié)論 早期血乳酸及血乳酸清除率對評價膿毒癥患兒病情和預(yù)測預(yù)后有指導(dǎo)作用。

膿毒癥；早期；血乳酸；血乳酸清除率

膿毒癥（sepsis）已成為世界范圍內(nèi)嬰幼兒死亡的最常見原因之一[1]。由于機體和病原體相互作用的復(fù)雜性和動態(tài)性，人們很難正確認識膿毒癥，膿毒癥、嚴重膿毒癥（severe sepsis）、多器官功能障礙綜合征（multipl organ dysfunction syndrome,MODS）為膿毒癥患兒病情發(fā)展的不同階段[2-3]，越往后病情越重，膿毒癥至MODS的發(fā)生機制尚不完全清楚。隨著人們對膿毒癥發(fā)病機制的不斷深入了解，目前認為血乳酸及乳酸清除率在小兒膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中有重要意義，有望成為管理小兒膿毒癥的重要指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月～2014年9月選取我院PICU病程＜3d的膿毒癥患兒80例為觀察對象，其中膿毒癥組30例，嚴重膿毒癥組30例，MODS組20例。男42例，女38例，最大年齡4歲，最小年齡2.5個月，平均（15.5±13.5）個月，所有入選患兒均征得家長同意。依據(jù)1995年公布的小兒危重病例評分法（草案）（見附表5）[4]，對入選患兒進行危重癥評分（PCIS）。檢測各組患兒0、1h、6h、12h血乳酸，并計算其血乳酸清除率。[n小時血乳酸清除率=（0h血乳酸值-n小時血乳酸值）/0h血乳酸值×100%][5]。依據(jù)2005年8月《中華兒科雜志》刊登的《國際兒科膿毒癥定義會議介紹》作為膿毒癥、嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷標準[6]。所有入選病例均除外某些遺傳代謝病（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、果糖1，6-二磷酸酶缺乏等）、糖尿病、癲癇大發(fā)作等影響乳酸生成、吸收、代謝、排泄的疾病[7]。

1.2 治療方法及預(yù)后

膿毒癥組按照《中國危重病急救醫(yī)學(xué)》2008年3月第3期刊登的《＜2008國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南＞概要》[7]進行積極規(guī)范治療，如抗生素治療、各種氧療、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用等。膿毒癥患兒30例全部治愈出院；嚴重膿毒癥患兒存活24例，死亡6例；MODS患兒存活8例，死亡12例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。多組樣本均數(shù)間采用方差分析；兩組樣本均數(shù)間采用t檢驗；兩組獨立樣本的相關(guān)性采用一元線性相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒血乳酸濃度的比較

膿毒癥、嚴重膿毒癥、MODS組患兒血乳酸呈上升趨勢，三組患兒0、1h、6h、12h血乳酸濃度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 嚴重膿毒癥與MODS血乳酸清除率的比較

嚴重膿毒癥與MODS患兒1h血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），MODS患兒6h血乳酸清除率明顯低于嚴重膿毒癥組患兒，兩組患兒6h血乳酸清除率相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 嚴重膿毒癥和MODS患兒6h血乳酸及血乳酸清除率與PCIS的相關(guān)性

嚴重膿毒癥患兒PCIS越低、血乳酸濃度越高，兩者明顯相關(guān)（r=-0.651，P＜0.05），PCIS越低、早期血乳酸清除率越低，兩者高度相關(guān)（r=0.856，P＜0.01）；MODS患兒PCIS越低、早期血乳酸濃度越高，兩者明顯相關(guān)（r=-0.719，P＜0.01），PCIS越低、早期血乳酸清除率越低，兩者高度相關(guān)（r =0.868，P＜0.01）。

表1 各組早期血乳酸濃度的比較

表1 各組早期血乳酸濃度的比較

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表2 嚴重膿毒癥、MODS 6h血乳酸清除率的比較

表2 嚴重膿毒癥、MODS 6h血乳酸清除率的比較

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3 討論

小兒膿毒癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜、個體差異大，病情發(fā)展迅速、來勢兇猛，死亡率高。有研究顯示小兒膿毒癥血乳酸是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標，可作為死亡預(yù)兆的指標，獨立于血壓而發(fā)揮預(yù)示作用[8-9]。乳酸是葡萄糖無氧代謝的終產(chǎn)物，主要由葡萄糖通過糖酵解途徑在細胞漿中由丙酮酸代謝生成[10-11]。當機體氧輸送充足時，葡萄糖主要通過有氧氧化途徑進入線粒體分解釋放能量（ATP）。三磷酸腺苷（ATP）是機體的直接功能物質(zhì)，一份子葡萄糖有氧氧化可釋放36分子ATP，而糖酵解只能釋放2分子ATP。膿毒癥時組織灌注和氧輸送不足，機體不能很好地攝取氧以減少無氧酵解亦可造成乳酸升高。且感染介導(dǎo)的某些炎性介質(zhì)對丙酮酸脫氫酶系活性的影響可造成細胞利用氧障礙，機體需要調(diào)動更多的糖參與糖酵解，導(dǎo)致乳酸在組織中大量聚集并釋放入血形成高乳酸血癥，而機體喪失對酸堿平衡的調(diào)控，形成乳酸酸中毒。同時膿毒癥患兒肝臟受損，糖異生途徑受阻，以及膿毒性休克時機體有效循環(huán)血量銳減，腎血流量下降，均可導(dǎo)致乳酸清除下降，血乳酸升高[10-11]。急性肺損傷的膿毒癥患兒肺實質(zhì)乳酸釋放增加也是致病原因之一[12]。

有研究顯示血乳酸是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標，可作為死亡預(yù)兆的指標，獨立于血壓而發(fā)揮預(yù)示作用。本研究顯示：在膿毒癥、嚴重膿毒癥、MODS患兒0、1h、6h、12h血乳酸濃度呈進行性增高。說明早期血乳酸對評價膿毒癥患兒病情和預(yù)測預(yù)后有指導(dǎo)作用。

血乳酸在體內(nèi)是一個不斷變化的過程，是乳酸生成、清除、轉(zhuǎn)化及利用的綜合結(jié)果。血乳酸清除率排除了非組織缺氧導(dǎo)致血乳酸水平增高的干擾，可以精確反映組織灌注，可作為液體復(fù)蘇達標的一項指標，特別是預(yù)測嚴重膿毒癥和MODS預(yù)后有重要意義[13]。本研究顯示嚴重膿毒癥與MODS患兒1h血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患兒6h血乳酸清除率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究把早期血乳酸及血乳酸清除率與PCIS評分作了一致性檢驗，結(jié)果顯示早期血乳酸及血乳酸清除率與PCIS具有較高的一致性。說明在膿毒癥復(fù)蘇過程中應(yīng)重視早期監(jiān)測血乳酸濃度及乳酸清除率，對評價膿毒癥患兒病情、預(yù)后、指導(dǎo)治療有一定的參考意義，且檢測方法簡便，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical significance of blood lactic acid and its elimination rate at the early stage of pediatric sepsis

CHEN Chen LV Yanqi JIN Zhipeng WANG Qunsi
The Children's Hospital of Zhenzhou City,Zhengzhou 450053,China

Objective To explore the dynamic change of blood lactic acid and its elimination rate at different stage of pediatric sepsis,by which,in order to intervening early and provide theoretical basis for predicting prognosis. Methods 40 children with sepsis in PICU of our hospital during December 2013 to September 2014 were chosen as objects of observation.There were 15 cases in the sepsis group and serious sepsis group respectively,and 10 cases in the MODS group.The chosen children were taken for severity score used pediatric critical illness score (PCIS).The concentrations of the blood lactic acid of children in the three groups were determined respectively at 0h,1h,6h and 12h,according to which the elimination rate of blood lactic acid were calculated. Results (1)The concentrations of blood lactic acid had significant difference (P＜0.05) at the early stage between the sepsis group,serious sepsis group and MODS group.(2)The difference of the elimination rate of blood lactic acid between the serious sepsis group and MODS group was not significant (P＞0.05) at 1h,but significant(P＜0.05)at 6h.(3)There were significant correlation (P＜0.05) between the PCIS and the concentration of blood lactic acid and high correlation (P＜0.01) between the PCIS and the elimination rate of blood lactic acid of children in the serious sepsis group and MODS group. Conclusion The concentration and elimination rate of blood lactic acid at the early stage has the role of guiding estimate the conditions of children with sepsis and predict prognosis.

Sepsis;Early stage;Blood lactic acid;Elimination rate of blood lactic acid

R720.579

B

2095-0616（2015）08-59-03

2015-01-20）