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短期內大量輸血患者血清電解質變化分析

2015-12-03 10:13:26曾德理龐麗麗曾惠瓊周文娟黃梅香
現代儀器與醫療 2015年2期

曾德理 龐麗麗 曾惠瓊 周文娟 黃梅香

[摘 要] 目的:探討產后大出血短期內大量輸血中、后患者血清電解質濃度變化,以提高輸血療效。方法:對32例產后大出血24h內輸注紅細胞懸液在10U或以上的大量輸血產婦輸血前、中、后血清電解質濃度進行檢測分析。結果:輸血中血清鉀平均值低于輸血前,差異有統計學意義。32例患者輸血中22例(68.75%)血清鉀濃度較輸血前低,P<0.05,其中9例低于正常參考值(3.5 mmol/L -5.5 mmol/L);18例(56.25%)輸注中、輸注后均較輸血前降低,P<0.05,其中6例低于正常參考值;11例(34.38%)輸血后血清鉀濃度較輸血前高,P﹥0.05,1例血清鉀濃度高于正常參考值。輸血中、輸血后低血鈣病例增多;鎂、鈉、氯離子濃度無明顯變化。結論:產婦大出血后大量輸血應注意監測血清鉀、鈣離子濃度的變化,及時調整治療措施,以提高輸血效果。

[關鍵詞] 產后大出血;大量輸血;血清電解質

中圖分類號:R457.1 文獻標識碼:A 文章編號:2095-5200(2015)02-050-03

DOI:10.11876/mimt201502019

胎兒娩出后24h內陰道出血量超過1500 mL者,為產后大出血(postpartum hemorrhage)[1],產后大出血是導致我國產婦死亡的首要原因[2-3]。大量輸血系指12h(或24h)輸注的血液總量等于或超過病人有效循環血量,或一次連續性輸血超過病人總血容量1.5倍或3h內輸入血液量相當于自身血容量50%[4-5]。文獻報道短期大量輸入庫血,常出現電解質紊亂,如高鉀血癥或低鉀血癥和低鈣血癥等[6-10]。現將我院32例產后24h內出血量為2000~9500mL短期內大量輸注紅細胞懸液達10U或以上患者血清電解質變化的資料統計分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年1月至2011年4月我院產后大出血,輸注紅細胞懸液≥10U和同時輸注血漿1000mL以上產婦共32例。年齡24~41歲,平均31.8歲。平均失血量5730mL,平均輸注紅細胞15.5U,血小板1.25人份、冷沉淀16U、血漿2056.67mL。血液成分來源:廣西南寧市中心血站采供,血液制品均在有效期內。經同型鹽水配血及微柱凝膠法或聚凝胺法配血相合后輸注,輸注過程無不良反應。

1.2 方法

抽取患者輸血前、輸血中(取多次檢測均值)與輸血后(停止輸血24h內)的靜脈血標本,以奧林帕斯貝克曼Au2700全自動生化分析儀進行分析,電極間接法檢測電解質,允許誤差2.5%。

1.3 統計學處理

PEMS 3.1軟件包兩樣品均數及兩樣本率兩兩比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

輸血前17例為低鈣血癥,輸血中25例發生低鈣血癥,輸血后26例發生低鈣血癥,輸血中血鉀平均值低于輸血前,差異有統計學意義。其余電解質比較差異無統計學意義,輸血前后血清電解質濃度比較見表1。與輸血前比較輸血中、輸血后血清鉀濃度(mmol/L)上升病例和下降病例見表2。32例產婦輸血中6例正常血鉀產婦發生低鉀血癥,32例產婦中共22例發生血鉀下降。6例血鉀上升,1例原血鉀偏高產婦(5.6mmol/L)輸血后血鉀為6.3mmol/L,明顯高于正常參考值。輸血后11例血鉀下降,18例血鉀上升。

3 討論

大量輸血是搶救產后大出血休克患者不可缺少的手段,但大量輸血后可能導致嚴重的輸血不良反應,如低體溫、循環系統超負荷、凝血功能障礙、電解質紊亂和酸中毒等并發癥。本文主要討論產后大出血大量輸血后對電解質的影響。電解質的功能主要是維持體液滲透壓和酸堿平衡;維持紅細胞靜息電位,參與動作電位形成;參與新陳代謝和生理功能活動。電解質代謝紊亂,可使全身各器官系統特別是心血管系統、神經系統的生理功能和機體物質代謝發生障礙,嚴重時可導致死亡[11]。

3.1 血鉀變化

高鉀血癥與低鉀血癥,均為鉀代謝紊亂,血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥(hyperkalemia),低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥(hypokalemia)[12]。傳統認為,短期大量輸注庫存血可導致血清鉀濃度升高,本組輸血中、輸血后分別有18.75%(6/32)、34.38%(11/32)病例血清鉀濃度較輸血前高,但上升幅度低,差異無統計學意義。引起血鉀升高主要原因[13-14]是由于細胞內鉀離子濃度是細胞外的30倍,紅細胞制品在經過采集、制備、保存、運輸過程中會造成一定數量的紅細胞破壞,紅細胞內鉀離子轉移到血液中。另庫血在(4±2)℃保存期間,血漿鉀離子濃度及酸性產物隨保存時間延長而增加。潘曉紅等[15-17]認為大量輸血后發生高鉀血癥與大量輸血無相關性。本組病例輸血中、輸血后血清鉀濃度整體上均較輸血前低,以輸血中時濃度最低,P<0.05,有統計學意義。本組病例輸血中有68.75%(22/32)病例血鉀濃度下降、輸血后有56.25%(18/32)病例血鉀較輸血前降低,由此可見大量輸血后病人血鉀下降較多見。低鉀血癥或血鉀降低與下列因素有關:(1)血液稀釋:大量輸血多同時輸入大量液體,血漿使血液明顯稀釋,因此雖然輸入大量高鉀庫血,一經稀釋仍可低于正常值;(2)鉀的內轉移:機體的代謝能力很強,當庫存血輸入體內,血液溫度升高,K+-Na+ 泵激活,丟失鉀的紅細胞重新吸鉀排鈉,血漿中鉀離子大量移入紅細胞內,因而血鉀降低;(3)枸櫞酸鈉在肝臟代謝:由于庫存血中含有大量抗凝劑枸櫞酸鹽,其輸入人體后在代謝中產生碳酸氫鈉,使血液pH值升高,引起代謝性堿中毒,鉀離子一方面進入紅細胞內以換取氫離子,一方面代替氫離子經腎臟排出,血鉀降低;(4)應激性激素的分泌:機體嚴重創傷、出血及手術均可導致機體的應激發生反應增強,腎上腺素分泌增多,同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活,醛固酮分泌增加,使腎保鈉排鉀作用增強,鉀隨尿液大量排出,本組病例中剖宮產21例、5例次全子宮切除術、2例全宮切除術;另發生低血鉀可能與病人輸血前存在低鎂血癥有關:本文輸血后6例由正常血鉀變為低鉀血癥的產婦,有5例輸血前為低鎂血癥(濃度<0.67mmol/L)。低鎂血癥可干擾甲狀旁腺的效應,導致低鈣血癥,亦引起低鉀血癥[11]。鎂缺失常常引起低鉀血癥,髓袢升支的鉀重吸收有賴于腎小管上皮細胞中的Na+-K+-ATR酶,而這種酶又需Mg2+的激活,缺鎂時,可能因為細胞內Mg2+缺失而使此酶失活,因而該處鉀重吸收發生障礙而致失鉀。

3.2 血鈣變化

本研究53.13%(17/32)產婦在輸血前血鈣低于正常參考值(2.03-2.45 mmol/L),即低血鈣,輸血后有81.25%(26/32)低血鈣。本組病例,輸血中、輸血后,血清鈣濃度較輸血前下降,但下降幅度不明顯,P﹥0.05,可發現低血鈣病人有增多趨勢,與輸血前相比,P<0.05。這可能是病人在輸血前血鈣就普遍偏低,輸入體內的枸櫞酸很快進入三羧酸循環代謝,最終產生碳酸氫鈉,加上病人出血性休克,肝臟缺血缺氧,功能進一步降低,輸入庫血過多引起三羧酸循環超負荷,多余的枸櫞酸根離子在體內積存與血中游離鈣結合,形成“可溶性絡合物”,使血鈣降低,另本組病例輸血中、輸血后血清鉀濃度普遍較輸血前低,也有相當比例(37.5%)病人有輸血前就是低血鎂,這也是引起血鈣降低的原因。

3.3 血鎂的改變

本組病例妊高癥21例,發生率相對高,妊高癥常使血鈣血鎂降低[18],本組產婦輸血前就有37.5%(12/32)血鎂低于正常參考值(0.67-1.04mmol/L),輸血后有34.38%(11/32)。但經統計學分析本組病例血鎂輸血前、輸血后改變不明顯,因此大量輸血對血鎂影響不大。

綜上所述,產婦大出血大量輸血中、后應加強血清鉀、鈣離子濃度檢測,及時調整治療方案,以提高搶救成功率和輸血效果。

參 考 文 獻

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