腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除治療急性膽囊炎療效比較

吳勇

[摘 要] 目的：比較三孔法腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術治療急性膽囊炎的效果。方法：從我院2008年5月至2013年10月收治的急性膽囊炎患者中選出240例為研究對象。腔鏡組和傳統組各120例，傳統組行傳統開腹手術治療，腔鏡組行腹腔鏡膽囊切除術，比較兩組患者切口長度、平均出血量、平均手術時間和平均住院時間。結果：術中發現傳統組4例患者膽囊穿孔。腔鏡組患者切口平均長度為（2.23±0.79）cm，平均手術時間為（1.52±0.41） h，平均出血量為（50.17±6.84） mL，平均住院（4.01±0.54 ）d，傳統組對應指標分別為（8.93±3.01）cm、（2.82±0.76 ）h、（107.13±6.98） mL和（8.12±0.71 ）d，兩組各項指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：腔鏡手術時間短，出血少，可降低并發癥發生率，縮短住院時間。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；急性膽囊炎；開腹膽囊切除；療效

中圖分類號：R575.6 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）02-093-03

DOI：10.11876/mimt201502035

急性膽囊炎多是由膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，造成膽汁滯留，繼發細菌感染引起[1]。但由于急性膽囊炎會引起膽囊積液腫大，膽囊壁水腫，增厚，質脆，膽囊張力高，在行腹腔鏡手術時膽囊壁鉗夾困難，術中易出血致視野不清，同時與周圍臟器粘連，分離粘連時恐傷及胃腸及肝外膽管，以往在考慮行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystetomy，LC） 時往往將之作為禁忌證[2]。但本院從2008年至今運用腹腔鏡行膽囊手術超過600例，筆者回顧120例急性膽囊炎行三孔法腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，和傳統開腹膽囊切除的120例患者相比，前者具有明顯優越性，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析240例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，所有患者均于我院2008年5月至2013年10月收治。其中男168例，女72例。年齡為19～73歲，平均年齡（47.68±10.31）歲；病程3h～5d，其中發病3d以內的有204例，超過3d的有36例。所有患者經手術確認均為結石性膽囊炎，入院時均有右上腹疼痛，壓痛明顯，肝區叩擊痛、肌緊張，Murphy征陽性，部分患者伴不同程度發熱（體溫超過38°C）。B超結果提示膽囊出現不同程度腫大。兩組性別、年齡、病程以及膽囊檢查結果等基本資料差異無顯著性（P<0.05），具有可比性。同時取得所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組 麻醉方式采用氣管插管全麻，常規三孔法操作，閉合法建立人工氣腹，壓力維持12～14mmHg。進鏡探查穿刺有無損傷，觀察膽囊及肝周積液及粘連情況，接著在液前線肋緣下和劍突下5～6cm分別切口，前者置5mmTrocar，后者置10 mmTrocar，再取頭高腳低左側臥位，用吸引器或分離鉗分離膽囊周圍粘連。如果膽囊積液腫大則用吸引器吸除積液減壓。抓鉗提起膽囊顯露十二指腸韌帶及膽囊壺腹部前后壁，為確認膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊動脈，將分離鉗或吸引器貼膽囊壁撕剝、推剝膽囊三角前后脂肪組織，待確認后再夾閉及切斷膽囊管及膽囊動脈，沿膽囊床推剝、電凝、電切切除膽囊，膽囊床紗條壓迫止血10～15 min，同時取出膽囊，吸除肝周積液后，邊撤紗條，邊電凝止血，徹底止血后再次檢查，確認肝外膽管無損傷，無活動性出血，劍突下穿刺孔于膽囊床常規置引流管，術后2～3 d 觀察無膽漏，每天引流<10 mL拔除，術后抗感染、補液。

1.2.2 傳統組 同樣采取全麻方式，取頭高足低的平臥位，術前做好常規消毒，在其右側肋緣下斜切12cm左右長度的切口，結扎膽囊管、膽囊動脈后剝離膽囊，按照常規順逆法切除膽囊。

1.3 療效評價

統計并發癥發生情況；分別測量兩組患者切口長度，記錄平均手術時間、平均出血量和平均住院時間，并作比較分析。

1.4 統計學分析

用SPSS15.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，以P<0.05為存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況。

傳統組在手術時發現4例出現膽囊穿孔，腔鏡組無相關并發癥出現。

2.2 兩組患者手術相關情況比較

腔鏡組患者切口平均長度明顯小于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；手術時間明顯短于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；腔鏡組平均出血量及平均住院天數均明顯少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。

3 討論

急性膽囊炎作為常見的外科疾病，處理不當并發癥多，給患者帶來不必要的痛苦和負擔。有報道[3] 80%～95%急性膽囊炎都是因為結石引起，結石引起膽囊的急性梗阻會使膽囊內壓力迅速升高，如果處理不及時，會因膽囊壁血液循環受阻而導致膽囊壁壞疽、穿孔[4]。本研究中，傳統組在行開腹膽囊切除前一半會通過禁食、靜脈補液、解痙鎮痛、抗感染治療這一非手術治療過程觀察治療，如果發現癥狀不能緩解或加重出現并發癥時才采取手術治療，本組120例均接受了手術治療，但有4例患者疼痛劇烈難忍，手術過程中發現膽囊穿孔。其他大部分是患者或家屬難以接受患者的痛苦要求立即行手術治療。在臨床實際工作中，對特殊患者，如老年合并糖尿病，心腦血管病患者，及早手術為好，因為膽囊壞疽、穿孔的時限難以確定[5-7]。而本研究腔鏡組所有患者因手術時間早，無膽囊穿孔或壞疽并發癥出現。

本研究在運用腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的過程中，得出如下體會：（1）腹腔鏡膽囊切除術創口小，恢復快，能快速解決患者劇烈腹痛、惡心、嘔吐的的病因，術后患者癥狀消失，睡眠質量好，體溫短時間恢復正常；（2）本研究中傳統組雖然只有4例發生了膽囊穿孔，而無其他并發癥，但有報道稱[8-11]，急性膽囊炎患者在發病24h內都有可能出現膽囊壞疽，甚至穿孔，就算保守治療好轉后也有可能出現突然穿孔的現象，約有33%～50%左右患者穿孔發生在首次發作的急性膽囊炎中。因此急性膽囊炎穿孔與病程的時限關系難以確定，如果膽囊穿孔后引起膽汁性腹膜炎及腹腔膿腫，病情將變得更加復雜。腔鏡組患者手術時間基本都控制在入院后6～24h 即實行急診腹腔鏡膽囊切除術，這樣就把病程阻斷在膽囊壞疽、穿孔、局限性膽汁性腹膜炎階段[12]，因而腔鏡組無一例腹腔膿腫及彌漫性腹膜炎發生；（3）早期行急診手術縮短了患者總住院時間，降低了患者總治療費用；（4）當急性膽囊炎患者出現嚴重并發癥時，若處理不當后果比較糟糕，因而對醫護人員及科室造成了嚴重的壓力。同時患者持續的痛苦，持續的發燒將會使患者及家屬出現焦慮、抱怨、責難，頻繁詢問醫生護士的現象，醫護人員也不得不反反復復地向其做好合理解釋，費時費力，稍有延遲或怠慢，即埋下糾紛隱患[13]。因此，對急性膽囊炎患者，特別是高齡患者及時手術去除病灶，及時緩解患者癥狀可以降低并發癥的發生及科室的醫療糾紛，減輕醫護人員的勞動強度及心理壓力。

綜上所述，隨著腹腔鏡膽囊切除術手術技巧的提高，三孔法腹腔鏡膽囊切除術可以安全應用于急性膽囊炎的膽囊切除，除了使大多數急性膽囊炎患者受益外，對科室也帶來了一定好處，值得臨床應用推廣。

參 考 文 獻

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