中國孕產婦緣何青睞剖宮產

吳雨

不久前，據人民網報道，為強化剖宮產手術管理，規范剖宮產手術實施，安徽省衛生和計劃生育委員會制訂了《剖宮產手術實施指征（試行）》，并印發《關于加強剖宮產手術管理的通知》，確保非醫學需要的剖宮產手術逐年下降，并將建立剖宮產手術報告和評審制度，嚴格控制非醫學指征剖宮產手術。其中，規定了15條剖宮產手術實施的指征，產婦必須符合一定的標準才能實施剖宮產，不能隨心所欲、想剖就剖……

2011年，世界衛生組織的一項研究結果顯示，我國平均剖宮產率高達46.5%，遠高于世界衛生組織推薦的不超過15%的標準，部分區域甚至高達70%至80%，且一直居高不下。與此形成強烈對比的是，美英等國的剖宮產率均在警戒線以下。而亞洲平均為27%，南美洲為30%，非洲是百分之十幾。我國的剖宮產率畸高，面臨全球第一的嚴峻形勢！

“無痛”“安全”的群體心理效應

在醫學疼痛指數中，分娩疼痛僅次于燒灼疼痛，位居第二位。在我國順產的產婦中，分娩時側切（會陰切開術的一種，用以幫助嬰兒順利生產）比例較高，這讓很多孕婦覺得反正也要挨一刀，還不如在不知不覺的情況下挨一刀。同時，我國初產孕婦的比例較高，剖宮產給人們“睡一覺孩子就出生了”的印象，能很好地緩解初產孕婦對生產的恐懼和擔心，因此孕婦愿意進行剖宮產就不足為奇。

除此之外，中國過去的一胎政策間接推動了高剖宮產率。世界衛生組織一份關于1988～2008年間影響中國剖宮產率上升因素的研究報告指出了一個有趣的現象：一旦一國剖宮產率達到某個臨界值，那么無論是醫生還是產婦都會認為剖宮產是非常安全有效的，這是一種群體心理效應。那么，在只能生一胎的情況下，由于不用顧忌首胎剖宮產對生二胎帶來的風險，所以大部分家庭就更傾向于選擇被認為是“最安全”的剖宮產。報告指出，一般是富裕階層的女性先進行剖宮產，然后引起其他階層女性的效仿。這種“攀比心態”也是中國近年來各個地區、各個階層剖宮產率都在快速增長的重要原因。

據了解，不少產婦之所以放棄順產條件而選擇剖宮產，除了因為她們害怕疼痛，還有不少人希望通過擇日和擇時來讓孩子出生在良辰吉日。

賺錢多省時間對醫方的誘惑

中國婦幼保健協會副會長龐汝彥曾表示，由于剖宮產費用是順產的2倍左右，有的醫院“剖”得越多，獎金就越多。受到利益驅動，部分醫院甚至會采取刻意誘導產婦的做法，施行剖宮產。2014年發表在《英國婦產科雜志》（BJOG）上的一篇評論文章也明確指出，“（中國）財務方面的激勵促使剖宮產率高于陰道分娩率”。

一位業內人士曾非常詳細地介紹過剖宮產的利益所在，“順產媽媽一般住院3天左右，剖腹產住院四五天，一個產婦僅住院費就多出不少。另外，剖腹產是手術，和順產相比需要額外支付麻醉費用、手術中需要的各種醫療器械，如可吸收縫線、一次性無菌手術衣、止血材料、高頻電刀、手術監護儀等等費用。手術后，抗生素、鎮痛泵等也不可缺少。”此外，一般剖宮產的時間是1小時，順產需要醫生忙前忙后10個小時。時間就是金錢，醫生愿意進行剖宮產自然也在“情理之中”。并且，由于醫療保險能夠覆蓋相當一部分費用，許多孕婦對剖宮產費用較高并不在意。

目前體制下醫生“最安全”的選擇

作為醫生，基于醫療職業道德，當然有提醒產婦及其家人剖宮產利弊的義務，但也不能拒絕他人意愿，因為法律并沒有禁止性條款。況且，剖宮產費用比順產高出數倍，對醫院而言，也是難以拒絕的經濟效益。甚至，在一些中小醫院，“善意”勸說孕婦選擇剖宮產已成一個“規則”。

雖然剖宮產收益更大，但醫生傾向進行剖宮產還有一個重要因素。那就是由于醫療體制和惡劣的醫患關系，剖宮產也是醫生“最安全”的選擇。因為分娩是一個復雜的生理過程，充滿不確定性，即使事前檢查一切結果正常，在自然分娩的時候產婦也有可能發生意外，而產婦和醫院都不愿意承擔風險，加之醫患關系緊張，出現糾紛后又缺乏合理的處理途徑，一旦鑒定結果是醫生的責任，賠償也常常會落在醫生頭上。這也是醫生不敢堅持自己的判斷，只要家屬強烈要求、孕婦稍有異動就立刻進行剖宮產的原因。

這些因素讓我國不必要的剖宮產數量驚人，2010年，英國著名醫學雜志《柳葉刀》的數據顯示，中國25%的剖宮產（每年500萬例）并不是出于醫療需要。

剖宮產對胎兒的潛在風險

一些研究認為，在某些情況如“胎位異常”的時候，使用剖宮產對嬰兒有好處，但多數情況下，剖宮產的嬰兒相比順產嬰兒有更多健康風險。這主要是因為剖宮產嬰兒沒有經歷自然分娩時的陰道擠壓。

據我國圍產保健學科帶頭人黃醒華醫生介紹，胎兒在陰道分娩的過程也是神經系統協調發展的過程。在子宮收縮時，產婦腹腔內的血流會減少，如何度過這幾十秒的困難時期，如何保證在缺氧情況下心腦神經不受到損害，胎兒的很多神經不得不起著調節作用。胎兒在產道中時的皮膚感覺、壓迫感覺、運動感覺、溫度感覺，都會對他的神經系統產生良好的刺激，這實際上就是新生兒早期智力開發的第一課。同時，整個分娩發動以后，胎兒通過產道的擠壓，肺里的羊水有一個排出的過程。對有些肺發育不太成熟的嬰兒來說，這能降低新生兒呼吸窘迫綜合征。此外，正常經產道分娩的胎兒會受到宮縮、產道適度的物理張力改變等，使胎兒的身體、胸腹、頭部有節奏地被擠壓，而剖宮產胎兒卻缺乏這種刺激，容易出現觸覺感及前庭平衡感的失調（即“感覺統合失調”），日后可能造成動作不協調。

據統計，剖宮產寶寶患濕肺的幾率是自然分娩寶寶的8倍。另一方面，剖宮產寶寶腸道健康菌群的建立會比自然分娩寶寶晚約6個月，這不利于寶寶免疫系統的發展，同時也增大了罹患過敏的風險。臨床研究顯示，對于無家族過敏史的剖宮產兒，其過敏風險將增加23%，而對有家族過敏史的剖宮產寶寶，過敏風險可能提高3倍。

正是因為中國逐年抬升的剖宮產率，近年來，中國寶寶過敏性疾病的發生率也急劇上升。據統計，目前，中國有近五分之一的嬰幼兒遭受過敏困擾。但中國家長對過敏性疾病及其危害的認識仍非常有限，從而可能錯失最佳預防和治療時機。過敏性疾病一旦被激發，將有可能伴隨寶寶一生，并在不同年齡階段表現為食物過敏、濕疹、過敏性鼻炎、過敏性哮喘等不同癥狀。據統計，曾患過敏性濕疹的寶寶，日后患哮喘和過敏性鼻炎的風險是一般寶寶的3～8倍。并且，過敏頻發的慢性特性，不僅會給寶寶帶來身體疼痛與不適，還將影響其心智發育和未來健康。

產婦的潛在風險則更為嚴重

盡管剖宮產有手術快、風險小等優勢，但事實上，對準媽媽們而言，選擇剖宮產比自然分娩的風險更大。短期而言，剖宮產比自然生產的出血量大，剖宮產術中出血更多，創傷更大，且術后傷口的疼痛更持久，產后傷口愈合也更慢。剖宮手術過程中母嬰受感染的幾率也要比自然分娩要高，如果不能保證血源的供應和手術的衛生條件，孕婦的生命健康都會受到威脅。著名婦產科醫學教授郎景和2011年在《中國實用婦科與產科雜志》上發表的學術論文稱，據國內資料，剖宮產產婦的死亡率是陰道分娩的2倍以上，國外文獻甚至報告有7～10倍之高。除內外科合并癥外，與手術直接相關的死亡占30%左右，邊遠地區更高。

更為關鍵的是，從長遠來看，選擇剖宮產的產婦患慢性腹痛、貧血、傷口疼痛、術后感染等后遺癥的發生率更高，接受剖宮產后再次妊娠的風險也將明顯升高。

頭胎剖宮產二胎風險大

剖宮產對于孕婦生育二胎的影響也很大，在不斷開放二胎的政策條件下，這是不可忽視的風險。安徽省婦幼保健院產二科副主任郭宇雯指出，剖宮產后的子宮協調性會遠不如前，宮縮也會相對乏力，如果再次妊娠有可能發生子宮破裂、產后出血、前置胎盤等問題。

40歲的高齡產婦黃女士，在5年前生了第一胎，當時她沒有信心自己生，所以選擇了剖宮產，如今她有機會懷了第二胎。然而，在孕20周時B超檢查，醫生發現了令人擔憂的情況——前置胎盤，胎盤附著于子宮下段，而且胎盤還植入了剖腹產的瘢痕部位，被診斷為“兇險性前置胎盤”。

解放軍第458醫院婦產科主任萬蘭說，黃女士的胎盤位于子宮下段，甚至覆蓋了子宮頸口（正常情況下，胎盤應在子宮前壁、后壁、側壁），而且胎盤長在了剖腹產的疤痕部位（即胎盤植入疤痕）。這種“湊巧”便演繹成了產科較為危險的一種狀況——兇險性前置胎盤，對產婦威脅相當大，再次進行剖腹產時要把胎盤從子宮里剝離出來，產后很容易出現大出血，危及生命時需要切除子宮。

“像黃女士這樣發生兇險性前置胎盤的幾率不算很高，一般來說，第一胎是剖腹產，懷第二胎時，發生前置胎盤的幾率會較高，這跟子宮內膜損傷、著床、位置比較低有關系。”萬蘭表示。

剖宮產一年內切莫做人流

剖宮產后一年內做人流，無論是藥流還是人流都需要住院觀察，防止剖宮產的傷口裂開。主要因為剖宮產的子宮經過切開、縫合、結疤，這需要較長時間的恢復過程。做人流有可能會發生以下一些異常情況：

1、有疤痕的子宮可粘連于周圍組織，導致子宮位置改變，宮腔遷曲，難以暴露或擴張宮頸，容易發生漏吸不全、感染等并發癥。

2、手術器械通過子宮疤痕處，容易造成局部損傷或出血，甚至從子宮疤痕處穿入腹腔。

3、孕囊若附著于子宮疤痕處，容易引起粘連加大出血量，造成人流不全，感染等。

4，子宮留有疤痕時，孕囊有可能附著位置過低，手術時易引起大出血。特別是在剖宮產術后數月內又懷孕而需做人流時，因子宮切口愈合尚未牢固，就更易發生穿孔，大出血等并發癥，尤其是術后合并感染、切口愈合不良者，并發癥的發生率更高。

綜上所述，剖宮產后做人流的確是非常危險的，有關專家告誡剖腹產一年內切莫做人流是有科學依據的。

以上僅僅是剖宮產已知風險，據黃醒華醫生的說法，剖宮產技術可能還有很多未知的風險，只是我們現在還不知道。世界衛生組織對剖宮產設置15%比例的警戒線，原因就在于剖宮產所面臨的這些已知或未知的風險。因此，在沒有必要的情況下，不應該進行剖宮產。

為孕婦提供更好的“學校”減少孕婦超重現象

2013年衛生部門官員曾表示，由于缺乏科學的孕產健康教育，我國孕婦超重問題嚴重，巨大兒發生率高達10%，剖宮產率也連年居高不下，是世界衛生組織標準的3倍。向孕產婦人群提供包括健康教育在內的孕產期保健服務，能有效降低孕產婦死亡和出生缺陷，但是目前我國的“孕婦學校”魚龍混雜，缺乏明確的從業人員資質標準，由此引發諸多問題。

這方面，鄰國日本的經驗就值得借鑒。2005年的一項統計顯示，日本男嬰的平均體重為3040克，女嬰為2960克，與10年前相比，分別減輕了120克和101克，醫院接生的嬰兒也大都是六七斤左右，不需要剖宮產，日本的剖宮產率也一直低于10%。為什么經濟發達的日本不受孕婦肥胖的困擾？就是因為日本有著一套切實可行的制度保障孕婦健康。在日本，一旦發現孕婦超重之后，醫院會對孕婦進行膳食指導。對于出現肥胖癥狀的孕婦，醫院還可以根據實際情況和孕婦的各項化驗指標，為其搭配經過嚴格卡路里計算的標準膳食食譜。

此外，各地方的公共保健部門也非常重視孕婦膳食保健問題，都會聘請婦產科專家、營養師等舉辦定期孕婦膳食講座，指導孕婦健康飲食。更貼心的是，為了解決孕婦自行搭配飯菜比較困難的問題，日本還有提供孕婦專用食品的公司。孕婦打電話或者上網預約飯菜，既可以訂購現成的飯菜，也可以根據自己的需要訂購配好的材料，自己烹調，十分方便。良好的產前準備，能為自然分娩打下好的基礎。

完善的助產士制度讓孕婦更愿意自然分娩

在發達國家，平均每萬人擁有23位助產士，而在我國，每萬人僅擁有4名助產士。這一數字，僅相當于美英的1/20，柬埔寨的1/8。在美國，助產士被稱為“履行順產的保護神”，助產士承擔了大部分的孕產婦診療工作。而在我國，只有臨產的時候，產婦才和助產士打交道。由于地位較低、工資微薄、社會認可度不高，我國助產士逐漸邊緣化，助產士缺失嚴重。而在很多國家，經過注冊助產士可以開辦助產中心，對孕婦從懷孕開始進行全程追蹤監測，成為孕婦的朋友。除了關注孕婦的健康，助產士還給她們人文關懷和心理支持，幫助她們勇敢地進行自然生產。這就是為什么增加助產士的數量能夠降低剖宮產率的原因。

分娩鎮痛也是降低剖宮產率的良方

分娩鎮痛的主要做法是給孕婦注射麻藥，以降低分娩時的痛苦。目前國際醫學界應用最廣泛的方式是在孕婦脊椎的硬膜外腔注射麻醉藥，這種方式下，產婦的頭腦依舊清醒，麻醉僅僅阻斷產婦腰部以下的痛覺神經傳導。通行的說法是，歐美發達國家分娩鎮痛率為90%以上，我國分娩鎮痛率僅僅為1%。也正是因為分娩鎮痛率低，這項技術在我國并不為人熟知，這也造成了中國孕婦除了自然生產之外，以為只有剖宮產可以選擇。

實際上，鎮痛分娩給孕婦注射的麻醉劑僅為剖宮產劑量的十分之一甚至更少，副作用幾乎沒有，費用也低得多。美國西北大學芬堡醫學院的一項調查顯示，在中國現有產房條件下，進行24小時的產房麻醉服務不僅能達到60%以上的鎮痛率，還能夠讓剖宮產率最高下降20%。

然而，這項技術為什么不能大規模推廣呢？在很多醫生的論文中對這點解釋的非常清楚：一是非常“消耗人力”，分娩鎮痛時間平均在4個小時左右，需要麻醉科醫生全程陪同;二是增加本已非常匱乏的助產士的工作量;三是產科本身就屬于高風險科室，多做一項工作就意味著多承擔一份風險。可見，不開展分娩鎮痛是不為也，非不能也。要想有所為，就得改變全社會對剖宮產的偏好，以及加大對自然分娩的投入了。

編后語 國家立法規范剖宮產手術刻不容緩

不久前，據人民網報道，為強化剖宮產手術管理，規范剖宮產手術實施，安徽省衛生和計劃生育委員會制訂了《剖宮產手術實施指征（試行）》，并印發《關于加強剖宮產手術管理的通知》，確保非醫學需要的剖宮產手術逐年下降，并將建立剖宮產手術報告和評審制度，嚴格控制非醫學指征剖宮產手術。其中，規定了15條剖宮產手術實施的指征，產婦必須符合一定的標準才能實施剖宮產，不能隨心所欲、想剖就剖。

?15條剖宮產手術實施指征中，有14條為醫學指征，這14條醫學指征為胎兒窘迫、頭盆不稱、產道異常、疤痕子宮、前置胎盤及前置血管、胎盤早剝、胎位異常、巨大兒、雙胎或多胎妊娠、孕婦存在嚴重合并癥和并發癥、生殖道嚴重的感染性疾病、妊娠合并腫瘤、臍帶脫垂、羊水過少。這也意味著，產婦必須符合一定的條件才能實施剖宮產。

此外，還有1條非醫學指征，那就是孕婦要求，對此也進行了明確細化。對于沒有明確指征的剖宮產分娩要求，臨床醫師原則上會拒絕;對態度反應強烈，可能出現糾紛的，會詳細告知剖宮產手術的風險，并且需要孕婦、主治醫師的簽名。安徽業內人士認為，醫學標準的實施將會有效降低剖宮產率。

其實，妊娠分娩對于女人來說是一個非常自然的生理過程，正所謂“瓜熟蒂落”，順產是最安全的分娩方式，產后恢復較快，且可避免剖宮產手術帶來的痛苦與弊端。一般情況下，胎兒不超過8斤，產道和胎位正常，完全可以嘗試自然生產。

2011年，世界衛生組織的一項研究結果顯示，我國平均剖宮產率高達46.5%，遠高于世界衛生組織推薦的不超過15%的標準，部分區域甚至高達70%至80%，且一直居高不下。與此形成強烈對比的是，美英等國的剖宮產率均在警戒線以下。而亞洲平均為27%，南美洲為30%，非洲是百分之十幾。面對我國剖宮產率畸高的嚴峻形勢，安徽省衛計委在全國率先破題用心良苦，制訂的15條《安徽省剖宮產手術實施指征（試行）》被業內人士交口稱贊！可安徽出臺的只是地方政府規章，對遏制全國的剖宮產率有限。因此，國家立法規范剖宮產手術已箭在弦上、刻不容緩！（據《央視新聞》《今日評論》《京華時報》等）