Friedman家庭評估模式在肺癌靜脈化療期病人護理中的應用

匡曉紅，孫鳳英，龔正華

靜脈化療是治療中晚期肺癌的主要手段之一。病人在接受肺癌化療期間，一方面要面對化療藥物的毒副反應和較大的經濟壓力；另一方面承擔著較大的心理壓力，其家庭成員和主要照護者的身體健康和生活質量也受到很大的影響。本研究對初次接受靜脈化療的病人使用Friedman家庭評估模式評估后進行針對性護理干預，取得較好效果，現報告如下。

1 對象和方法

1．1 研究對象 觀察2012年1月—2014年6月在我院住院的肺癌病人共100例。入組條件：①病人具有明確的細胞學或組織學證據確診為肺癌，且為初次接受靜脈化療；②病人或其授權委托人同意接受本研究；③病人無精神疾病或其他影響生活質量的嚴重基礎疾病。入組病人100例，男59例，女41例，年齡（56．9±28．4）歲；腫瘤病理類型：鱗癌37例，腺癌28例，小細胞癌22例，其他13例；病人入組時Karnofsky功能狀態評分（67．5±13．4）分，入組時預期生存時間均＞3個月。100例病人按隨機數字表法分為干預組和對照組，干預組51例，對照組49例，兩組病人性別、年齡、疾病分期、病理類型等比較差異均無統計學意義，具有可比性。每例病人入組時指定1名家庭成員（配偶、父母或子女）為其主要照顧者參加研究，照顧者應承擔病人住院期間及出院后的主要日常照護工作，能和調查人員溝通交流，無精神障礙等疾病。兩組照顧者的年齡、性別、文化程度、體力狀態等比較差異均無統計學意義，具有可比性。本研究方案得到病人及其家屬的書面知情同意，并得到本院醫學倫理委員會的許可。

1．2 方法

1．2．1 干預方法 對照組采用常規護理方法，在病人入院、住院期間及出院時分階段進行護理指導，包括用藥護理、心理護理等。干預組在病人接受第1次化療前，由研究者采用Friedman家庭評估模式對病人進行評估并給予護理干預。①評估病人家庭：對病人家庭進行6個方面的評估，包括一般資料（家庭成員結構、社會階層、文化層次、宗教信仰等）、家庭環境情況（社區及居家環境）、家庭功能情況（感情功能、社會化功能、衛生保健功能）、家庭結構（角色權利、溝通交流等）、家庭的應對能力（家庭短期和長期壓力、家庭應對能力、應對策略等）［1］；6個方面的內容由研究者對病人及主要家庭成員及主要照護者進行詳細溝通后獲得。②個性化護理方案及實施：研究者依據評估結果對病人及其家庭成員制定相關個性化整體護理措施，包括病人在整個化療周期內主要的護理問題及處理預案，病人及其家庭成員的心理干預方法，制訂書面護理計劃后報護士長審核后由責任護士實施，護士長按期進行考察。③宣傳材料：主要包括腫瘤防治相關知識、靜脈化療的注意事項、化療期間的注意事項，如飲食調護、PICC導管的自我維護等，并提供研究人員的聯系方式，方便病人咨詢。④家庭訪視：研究者在征得病人同意后2周對病人進行1次家庭訪視，和病人及照顧者一起探討戰勝疾病的方法，對待疾病的正確態度等，也可利用網絡等現代通訊工具進行“虛擬家訪”。兩組病人在入組時及治療第8周時分別進行1次肺癌病人生活質量評價（QLQ－LC43）問卷調查，其照顧者同步進行1次癌癥病人照顧者生活質量調查表（CQOL－C）問卷調查，由被調查對象獨立完成，研究者可做必要的提示，一般30min內完成。

1．2．2 研究工具 在治療開始時和治療第8周時使用腫瘤病人和照顧者生活質量評估表分別評估病人和主要照顧者的生活質量。

1．2．2．1 肺癌病人生活質量評價 采用肺癌病人生活質量測定量表（quality of life questionnaire－lung cancer，QLQ－LC43），QLQ－LC43是由 QLQ－C30（癌癥病人生活質量測定量表30）和LC13（肺癌癥狀量表12）合并組成。該量表共30個項目，9個領域，其中包括1個整體生活質量量表、5個功能子量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）、3個癥狀量表（疲乏、惡心嘔吐、疼痛）和6個單項測量項目（氣促或呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經濟困難）；LC13則由專門針對肺癌癥狀13個條目組成，除了氣促形成子量表，肺癌相關癥狀和治療副反應都用單個條目表示［2］。

1．2．2．2 癌癥病人照顧者生活質量調查表（CQOL－C）該量表分為身體健康、心理健康、社會健康和精神健康4個維度，中文版保留了35個條目，采用0級～10級評分，各條目得分相加為總分，總分越高表明生活質量越好［3］，該量表具有較好的信度和效度，本次研究預試驗中本量表的Cronbach’sα系數達到0．824［4］。

1．2．3 統計學處理 采用SPSS 17．0統計軟件進行統計學分析，兩組計量資料采用均數±標準差（±s）表示，治療前后組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組肺癌病人干預前后生活質量得分比較（見表1）

表1 兩組肺癌病人干預前后生活質量得分比較（±s） 分

表1 兩組肺癌病人干預前后生活質量得分比較（±s） 分

維度 治療開始時治療第8周干預組 對照組 t值P 干預組 對照組 t值P 0．289 0．682 3．75±0．57 4．33±0．94 －3．568 0．014功能領域 軀體 60．21±15．24 59．24±13．27 0．567 0．364 72．65±17．23 63．41±17．22 2．477 0．032角色 60．24±19．64 60．72±18．55 －0．128 0．838 69．33±12．74 62．42±17．46 1．356 0．041情緒 61．38±18．33 62．45±19．34 －0．486 0．541 77．54±22．41 59．34±18．67 3．728 0．012認知 69．54±21．31 68．27±18．65 0．521 0．405 78．77±18．94 69．31±17．58 2．433 0．034社會 48．37±17．33 46．31±15．66 0．276 0．662 55．37±15．38 47．22±18．24 2．559 0．028癥狀領域 疲倦 51．24±21．47 50．27±19．54 0．366 0．521 42．67±18．44 53．33±17．51 －6．783 0．000惡心嘔吐 31．88±17．24 32．07±18．24 －0．273 0．674 23．47±15．87 26．55±14．23 －0．089 0．539疼痛 38．33±10．25 37．49±14．23 0．541 0．431 28．64±15．21 35．22±13．55 －1．567 0．063單項問題 氣促 38．51±17．24 37．42±16．33 0．178 0．814 29．54±12．54 36．54±11．88 －2．226 0．037失眠 46．39±17．77 47．35±15．98 －0．224 0．742 28．22±15．68 44．36±12．89 －8．579 0．001食欲喪失 44．81±24．36 45．38±16．35 －0．109 0．954 36．24±17．65 43．88±17．62 －5．211 0．002便秘 34．25±17．54 36．48±18．24 －0．285 0．674 21．55±10．29 33．47±10．55 －4．432 0．006腹瀉 28．66±15．98 29．53±14．37 －0．321 0．482 20．47±14．52 25．44±17．65 －2．224 0．041經濟狀況 35．42±18．53 36．21±18．34 －0．268 0．692 34．25±17．56 35．26±16．55 －0．256 0．722 LC13總分 39．57±17．56 40．23±18．62 －0．248 0．651 29．57±整體健康領域 4．89±0．82 4．80±0． 7710．44 35．61±17．82 －5．389 0．002

2．2 兩組病人主要照護者生活質量比較（見表2）

表2 兩組病人主要照護者生活質量比較（±s） 分

表2 兩組病人主要照護者生活質量比較（±s） 分

時間 組別 人數 身體健康 心理健康 社會健康 精神健康 總分干預前 干預組 51 52．48±14．84 32．17±10．88 47．32±11．86 45．32±16．32 177．29±33．47對照組 49 53．37±15．64 32．65±12．47 45．62±13．44 43．28±18．27 175．92±36．95 t值 0．367 －0．214 0．128 0．204 0．311 P 0．257 0．368 0．658 0．395 0．428干預后 干預組 51 48．75±12．56 28．54±11．78 43．57±12．67 46．35±10．48 167．21±32．14對照組 49 42．65±17．351） 22．31±10．571） 37．15±13．551） 27．12±17．331） 129．23±27．561）t值 2．354 5．212 3．245 18．235 36．25 P 0．042 0．013 0．029 0．004 0． 0001）與本組干預前比較，P＜0．05。

3 討論

有研究表明，腫瘤病人和家屬在靜脈化療開始前均存在各種不良情緒［5］，病人主要表現為恐懼和焦慮、家屬則普遍存在失望和悲觀等消極情緒，既往護理模式主要是針對病人的負性情緒進行干預，較少顧及腫瘤病人的家庭成員及其主要照護者。晚期腫瘤病人的照護者常常存在以下負性身心體驗［6］：對病人患病的事實的復雜情感反應（震驚、否認、不確定感）、親屬自身角色的社會功能的轉變（正常工作、生活節奏被打亂，醫療費用的負擔等）、照顧知識的缺乏（對化療藥物毒副反應等知識不了解）等，使病人的主要照護者身體疲勞明顯，生活質量下降，抑郁、焦慮等心理疲勞發病率也較高。有研究發現，腫瘤病人照顧者的中度以上軀體疲勞發生率在45%以上，中度以上精神疲勞的發病率在55%以上［7］。照顧者疲勞主要表現為食欲減退、睡眠障礙、注意力不集中等軀體癥狀和嚴重焦慮或抑郁等精神癥狀，嚴重者可能使照護者出現自殺等極端行為［8］。

Friedman家庭評估模式由美國加州州立大學護理研究院主席Friedman［1］教授提出，其核心是家庭結構、功能及家庭與社會系統的關系。該模式以整個家庭單位為護理對象，它認為，家庭是開放的有運轉要求的社會亞系統，它需要不斷獲取能量，維持其成長和發展，完成各階段的任務，并與外部世界不斷進行能量交換的相互作用，家庭作為一個社會系統，既要完成為家庭成員服務的功能，也要完成為社會服務的功能。該理論以家庭健康為中心，通過對家庭的評估，采用整體、系統和互動的護理方式對家庭進行整體護理，達到增強家庭對健康的作用［9］。

本研究結果顯示，對肺癌化療病人實行Friedman家庭評估模式指導下的整體護理模式，改變了以往臨床上只重視對病人的護理干預支持而忽視對病人家庭成員（主要照顧者）支持的現狀。我們將肺癌病人及其主要照顧者作為一個整體進行評估，制訂護理計劃，注重了病人和家庭成員之間的互動交流和互相影響。肺癌化療病人的生活質量受多種因素的影響，家庭和社會支持是其中最主要的因素之一［10］。因此，對肺癌化療病人的家庭成員（主要照顧者）進行早期護理干預，提高照顧者生活質量，從而使病人獲得的家庭支持增多，進而有助于改善肺癌病人在化療期間的生活質量，達到醫護人員－病人－家屬三方的相互促進和良性循環，這對于晚期腫瘤病人來說尤其重要。

4 小結

現代護理學理念的發展提倡以病人為中心的整體護理模式，其思想主要包括：①疾病與病人是一個整體；②生物學意義與社會學意義的人是一個整體；③病人和社會是一個整體；④病人和生物圈是一個整體；⑤病人從入院到出院是一個連貫的整體過程。責任制整體護理更強調責任人在“以人為本”的理念引導下，按照護理程序將病人視為生理、心理、社會等共同影響下的一個整體，為服務對象提供連續的、個性化的生理、心理上的照護［11］。Friedman家庭評估模式將初次接受靜脈化療的病人及其主要照護者同時納入護理對象，使病人及其照護者在整個化療周期內都能得到護理人員的照護，從而更好地度過化療期，使病人、照護者的生活質量得到提高。

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