病案信息管理基礎工作的細節探究

文/青海省人民醫院　卓瑪吉

病案信息管理基礎工作的細節探究

文/青海省人民醫院卓瑪吉

【摘要】近些年，隨著醫療機構中病案信息管理工作的不斷發展，眾多醫療機構對內部病案管理人員有了更高、更新的要求。病案信息管理工作是醫療機構中較為重要的基礎工作，其中主要包括對病案的收集、整理、登記、分類、保存等較為細致的工作。本文將針對工作中值得思考與討論的問題進行研究，目的是為了能夠有效提高病案管理人員的實際工作水平，更好地服務于臨床病患。

【關鍵詞】病案信息管理；基礎工作；細節探究

在每所醫院的病案信息檔案室內，詳細記錄著病患的個人基本信息情況、手術詳細過程以及個人用藥方案等資料，這些內容直接關系著該名病患在住院過程中詳細的個人情況。與此同時，病案中也會記載醫療機構發展的過程。醫療機構在發展的過程中，只有充分地利用病案資料進行科學合理的記錄與保存，才能夠為廣大病患與社會提供良好的醫療服務。本文將針對工作中值得思考與討論的問題進行研究，目的是為了能夠有效提高病案管理人員的實際工作水平，更好地服務于臨床病患。

一、醫療機構中病案信息管理存在的問題

（一）病案信息初級管理存在問題。由于現今眾多醫療機構中科室較多，在日常工作中也存在著許多相互交錯的必然聯系。病患的病例信息檔案具有收集數據多、收集過程復雜且難以完備等特點，所以病患的病例信息檔案通常需要交由多個不同部門的人員共同進行填寫。病患在入院時，相關負責人員未能將信息填寫完善。住院部醫生對病患相關信息的采集出現漏洞，未能及時進行準確核實，以上幾點都會成為導致病例信息檔案出現紕漏、不完備的重要因素。

（二）病例信息檔案管理人員的相關問題。通常而言，書寫病患病例信息檔案的相關人員均為醫療機構中的實習醫生或經驗較少的住院醫生，這就導致在書寫病案時出現較大的差異，因為其臨床治療經驗較少，對病案信息采集質量的認識不夠完善，所以在進行書寫時，經常出現錯誤與漏洞。由于病患基本信息的丟失，導致在臨床治療時信息不準確、不真實，在一定程度上降低了病案的價值所在。

（三）病例信息檔案資料的規范化尚有待完善。從法律的角度來看，由于病患的病例信息檔案存在著隱私性等特殊性質，固具備法律效力，如若其病例信息檔案資料寫作不夠規范化，一旦出現相關法律需要時，將無法進行有效的證明。在臨床中，有關于病例信息檔案資料不規范的情況主要為以下幾種：病例信息檔案首頁上病患的個人信息（姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式、家庭住址）記錄不全面甚至出現錯誤；確診后病患的疾病診斷名稱與實際疾病的臨床表現征象存在出入；病患在接受手術治療的過程中，手術知情同意書上均無病患及其家屬的確認簽字；病患住院過程中，在其病程記錄上缺少查房醫生的簽名；在手寫檔案中，病患化驗單粘貼錯誤。以上問題的出現都會使病案信息管理效率大大降低。

（四）相關人員缺乏信息管理意識。醫療機構中的日常任務較為繁瑣復雜，許多醫務工作者更傾向于鉆研科研、臨床等相關工作，對于病患的病例信息檔案資料的填寫、管理的重要性缺乏足夠認識。伴隨著日常醫療任務的不斷增加以及工作負擔的逐漸加重，許多臨床醫務工作人員開始對記錄病例信息檔案失去耐心，無暇顧及病患病案的記錄質量，這種情況的發生促使醫護人員對病案信息管理工作的不重視。

二、完善醫院內部病例信息檔案管理的具體實施措施

（一）完善病例信息檔案采集的相關管理章程。病例信息檔案采集的前提是建立起良好的信息管理制度，當日常工作中出現不規范、錯誤病案信息，則十分容易發生醫療糾紛事件。為此，醫療機構應當根據日常工作中所需的臨床信息資料進行真實有效的收集與核對。在病患的病例信息檔案中，病患的各種相關信息內容收集無疑是其中最為重要的步驟之一，相關醫務工作管理人員必須從根本上制定出合理有效的制度與章程，并監督落實下去，確保每一名醫護人員都可以明確認識到自己工作中應當完善的責任與義務。通過這種形式，也可以有效提升醫護人員對病患病例信息檔案重要性的認識。

（二）提升病例信息檔案管理操作人員個人素質的有效方案。在病患的病例信息檔案管理的日常工作中，除了應當要求病例信息檔案管理人員掌握基本常識外，還應當要求其對相關醫學知識具有一定的了解，并具備一定的計算機操作能力。目前，我國醫療機構中病案信息管理人員基本上是由未經專業培訓的病案管理人員組成，面對這種情況，眾多醫療機構應當進行重視，在員工上崗前一定要做好其的崗前培訓工作與實踐操作，只有這樣，才能夠真正提高醫院內部病患病例信息檔案管理操作人員的綜合素質水平。除此之外，還應當確保病例信息檔案的管理更加規范化，以此提高病案信息檔案的準確性與完善性。

三、結語

醫療機構在發展時，應當使內部人員的思想保持統一，提倡重視病案信息管理的工作質量。病案信息質量的好壞決定著醫療機構未來發展的好壞。在醫療機構中，相關管理者應當重視且積極參與落實，掌握醫院工作未來的發展趨勢，做好相關決策內容部署。唯有如此，才能從根本上提高日常病例信息檔案管理的質量，為醫療機構的未來發展提供有力的保障。

參考文獻：

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