理清養(yǎng)老治療綜合管理思路

◎文/楊燕綏 朱留寶

老齡社會不僅是老年人占比高，增加養(yǎng)老服務的社會；更是人均壽命延長，改變人生規(guī)劃和社會文化的社會；這不僅是老人的事情，更是全社會每個人的事情，甚至引導經濟社會進入一個新的常態(tài)，即GDP增長率不高，但經濟質量好和社會福祉高的銀色經濟。銀色經濟是社會穩(wěn)定和生產力發(fā)達，老齡人口占比日趨加大，買方市場特征日趨明顯，老齡科技、老齡產業(yè)、醫(yī)養(yǎng)服務和健康產業(yè)相對發(fā)達的現(xiàn)代經濟。銀色經濟健康發(fā)展的戰(zhàn)略即改善勞動人口人力資本以提高生產力，改善老齡人口資產結構以提高購買力。為此，任何事情都需要精細化，養(yǎng)老服務和健康產業(yè)的發(fā)展需要澄清概念以統(tǒng)一認識、大膽創(chuàng)新以破解難題并通過綜合治理實現(xiàn)低效高能目標。

家庭醫(yī)生和養(yǎng)老金同樣重要

低齡老人以養(yǎng)帶醫(yī)，養(yǎng)老金是養(yǎng)命錢；高齡失能老人以醫(yī)帶養(yǎng)，醫(yī)療、康復、護理和臨終舒緩是養(yǎng)命服務?？梢韵胂?，如果沒有全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）的服務，患病老人（特別是輪椅老人）的痛苦和尷尬是家庭難以解決的。因此，養(yǎng)老保障有四大要素，即養(yǎng)老金、養(yǎng)老房、醫(yī)療保險和護理保險，這是老齡社會常態(tài)下，為了實現(xiàn)老有所養(yǎng)，國家進行社會保障改革的硬任務和最終目標。當前，我國未備而老，不僅表現(xiàn)在人均GDP水平上，更在于養(yǎng)老金不足和家庭醫(yī)生缺失。為此筆者提出以下三點建議：

1.夯實家庭醫(yī)生制度基礎

實行居住證、社?？ê秃灱s醫(yī)生合同三證合并的居民管理（含戶籍檔案、社保權益記錄和健康檔案），實現(xiàn)每2000人擁有一位家庭醫(yī)生，或者可以借鑒廣州市紅山街醫(yī)療服務中心的經驗，設立家庭醫(yī)生組。在此基礎上配置?？坪途C合醫(yī)療機構。

2.建立體現(xiàn)績效的家庭醫(yī)生補償制度

政府支付人頭費（可以從公衛(wèi)費、計生費及其他有關款項支出），用于社區(qū)醫(yī)療服務中心和診所的基礎建設，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付目錄內基本醫(yī)療服務（鼓勵社會醫(yī)療服務機構設立老年病區(qū)和床位），個人和家庭支付約定的相關服務，如陪診、出診、家庭病床和健康管理等服務，統(tǒng)一收費標準。

3.建立首診、專科和綜合合理流向的就醫(yī)秩序

通過名家坐診、數(shù)字化遠程診斷和醫(yī)療保險支付等綜合措施鼓勵居民接受簽約醫(yī)生的首診（不能單純依靠行政手段），約束和激勵專科、綜合醫(yī)院機構使用健康檔案并在首診基礎上繼續(xù)診療，實現(xiàn)醫(yī)療機構信息共享，打擊重復檢查和碎片化的診療行為；在保證安全的條件下，鼓勵門診手術后回社區(qū)醫(yī)療機構護理。

實現(xiàn)“以養(yǎng)帶醫(yī)”和“以醫(yī)帶養(yǎng)”策略

1.低齡老人以養(yǎng)帶醫(yī)

國家應當大力發(fā)展居家養(yǎng)老和社區(qū)醫(yī)療服務。居家養(yǎng)老不同于家庭養(yǎng)老（家庭生產全部養(yǎng)老服務），需要社會提供各類家庭力不從心的養(yǎng)老服務，如日間照料、入戶清潔、送餐送醫(yī)和送溫情等服務，用以提高家庭養(yǎng)老能力。家庭扶老攜幼的責任和功能不能褪色，無論社會怎樣老齡化，都不能將機構養(yǎng)老作為主要的制度安排，即使老人住進護理院，也必須在合同中明確規(guī)定子女的責任，包括定期探視。

孝道里寓含著道德、感恩和責任等是非觀念，在社會進入老齡化時一定要維護和強化孝道文化，這是一個戰(zhàn)略問題。否則，一旦青年人失去起碼的是非觀和道德觀，社會將陷入道德誤區(qū)。

2.高齡失能老人以醫(yī)帶養(yǎng)

國家應當大力發(fā)展健康管理產業(yè)，包括老年病研究、咨詢服務和教育培訓，以及老年病區(qū)（社區(qū)醫(yī)療機構和綜合醫(yī)院按照10∶1進行資源配置）、康復機構、護理機構、臨終舒緩機構建設，將這些專業(yè)服務送到老人的床頭。但是，不能忽略誰買單的問題。銀色經濟不僅要專注養(yǎng)老服務需求和供給，更要關注養(yǎng)老服務購買。養(yǎng)老服務四大成本是土地及其環(huán)境、房產及其硬件設施、服務及其軟件設施、生活和醫(yī)療物品。截至2014年底，民政部門配置各類養(yǎng)老床位577.8萬張，每千人27.2張，但是誰為這四大成本買單，需要精細化的實施方案。由于老齡人口的消費觀念（顧慮過多）、資產結構（以儲蓄為主欠合理）和養(yǎng)老金不足（過多依賴政府，缺乏個人積累積極性），關于養(yǎng)老服務創(chuàng)造產值目前不能過于樂觀。只有提高老齡人口的購買能力，扶持非營利社會組織生存發(fā)展和微利積累達到一定規(guī)模，可以轉化為盈利機構，養(yǎng)老服務的產值才能增加。

3.醫(yī)療保險應當支持醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務體系建設

醫(yī)療保險基金付“醫(yī)”不付“養(yǎng)”。在我國青島、杭州和廣州等地先行探索醫(yī)護養(yǎng)一體化服務，做出很好的嘗試。筆者建議有二：

一是總結經驗，培育醫(yī)養(yǎng)護的醫(yī)療服務包，繼而探索醫(yī)療保險支付水平和結算方式。

二是廣開財路建立護理基金、護理保險和房產置換等融資計劃，盡快解決高齡失能老人接受醫(yī)療、康復、護理和臨終舒緩服務的問題。

政府責任是建立醫(yī)療服務治理機制

當前，政府責任是要從資源配置、補償機制和監(jiān)督措施等方面創(chuàng)新醫(yī)療服務體系，以適應老齡社會的需要。

1.堅持基本醫(yī)療的服務屬性和公益原則

堅持基本醫(yī)療的服務屬性和公益原則是公共倫理和行政倫理的底線，絕對不能將醫(yī)患關系淪為交易境地。醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的主體是社會組織，社會工作者是具有專業(yè)資質和技能且具有愛心的社會精英，他們應當獲得較好的報酬，因為享有國家補貼、沒有股東利潤和國家稅負而相對低成本運作。一旦突破公益的底線，社會中將很少有人愿意為收入不高的老人服務，并提供老年醫(yī)學研究，以及康復、護理和臨終疏解等服務。非營利的民間醫(yī)院和養(yǎng)老機構，目前在發(fā)達國家發(fā)展良好，在我國還很難生存。

2.建立去行政化的醫(yī)療服務治理機制

醫(yī)療是具有高人力資本和高科技附加值的服務，需要基于診療信息和財務信息，在利益相關人之間建立合理的定價和補償機制。建議以微利服務為基礎，培育家庭醫(yī)生隊伍，促進居家養(yǎng)老；以社會醫(yī)院為主（有營利、無股東），培育社區(qū)醫(yī)療服務和專科醫(yī)院；以公立醫(yī)院為輔，針對特殊需求，如大病和低收入人群、軍人和榮譽國民等，做到預算公開、財務透明。由此實現(xiàn)各方共贏，堅決抑制單方暴利事件發(fā)生。

3.按照強化醫(yī)療服務可及性和家庭醫(yī)生的原則進行衛(wèi)生資源配置

制訂衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)療服務社區(qū)計劃，建立對全科醫(yī)生、專科醫(yī)生和綜合醫(yī)療機構評估和支付的新體制，引導分級診療，強化家庭醫(yī)生的健康檔案管理和首診服務，依法根治以暴利為動機的醫(yī)療機構擴張。

4.強化醫(yī)療保險的籌資和監(jiān)督功能，支持醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展

醫(yī)療保險要基于智能審核，全程監(jiān)督醫(yī)療服務過程，才能抑制醫(yī)患道德風險，在大數(shù)據(jù)的基礎上引導資源配置、構建協(xié)議定價機制和建立科學結算制度。社會醫(yī)療保險服務于中低收入人群，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的保障目標；商業(yè)健康保險服務于高收入人群和改善服務，二者要涇渭分明并有效對接，只有分清公共品和私人物品的關系，才能探討準公共品問題。