論中國好醫生

文/楊 田 審校/吳孟超

論中國好醫生

文/楊 田 審校/吳孟超

古今中外，評價一個好醫生的標準，無外于這樣的描述——“醫術精湛、醫技高超、醫德高尚”。以現代醫學思維來審視之，所謂的“醫術精湛”，大抵是指能夠運用最新最前沿的循證醫學觀點提供給患者最佳的治療方案，而所謂的“醫技高超”應該是指通過醫者自身具備的醫學技能為患者實施高水準的治療操作。只不過，在機器替代手工、電腦取代人腦的現代化進程中，“醫技高超”應體現的醫者技能要求在迅速被弱化，顯得越來越不重要。舉個例子，同樣一臺巨大肝癌切除手術，原本需要外科醫生數十年的手術經驗積累，同時具備膽大心細、臨危不亂的心理素質，才能做到術中出血少、術后恢復快的良好結局，而隨著各種先進手術器械和創面止血藥物的應用，原本復雜的手術變得簡單易控，同樣甚至更加安全。然而，要實現這種更低的風險和更優的療效，還有一個重要問題存在，那就是為了達到這種醫學進步所必需的不斷上漲的治療費用該如何解決——這是一把“雙刃劍”！

在許多西方發達國家，尤其是美國,那里的醫生主要是從治療獲益和風險比來制定患者的診療方案和措施，而不會特別在意患者的治療費用（這主要是與各個國家的醫療投入、醫療保險的覆蓋范圍和報銷比例等多種因素大大相關）。只要他們認為是有利于患者治療任何方面的先進器械、耗材或藥物，哪怕價格再多么昂貴（因為絕大多數可以全額報銷，不用患者自己額外自掏腰包），統統都會拿來用上，目的是單單降低可能存在的1%的治療風險，或僅僅提高整個患者人群的1%的療效。無疑，從“生命至上”的理念認為，這是完全值得，且是必要的。然而孰不知，整個治療費用卻較先前翻了幾十倍，例如：一臺普通的肝臟腫瘤切除手術，在作者所在的上海東方肝膽外科醫院，整個住院費用僅為6-8千美元（3.75-5萬元人民幣），而換在美國卻需要15-20萬美元（93.75-125元萬人民幣）。試問這樣的“天價”，換在中國國內會有幾個老百姓能夠承擔得了的呢（因為絕大多數使用的先進醫療器械需要完全自費，國內醫保一分錢也不給報銷）？這豈不會讓那些經濟能力有限的患者，原本能夠承擔之前的手術費用，然而由于滿足了治療安全性的細微精進，導致了醫療費用幾何級的升高，進而喪失了能夠獲得徹底治愈機會的手術嗎？那么這時候，難道還要固執地認為，在術后生存時間（即反映手術療效的重要指標）不存在顯著性差別的情況下，那減少的幾十毫升的術中出血、縮短的幾天住院時間、以及降低的幾個百分點的術后短期并發癥發生率，真的有那么至關重要，真的就能夠被認為是重大醫療進展而盲目廣泛推崇嗎？

談到好醫生應該具備的第三要素“醫德高尚”，美國醫生特魯多的墓志銘給了我們最客觀、最人性化的闡述——“有時去治愈，經常去幫助，總是去安慰”。在西方國家，從來未有所聽聞的是，一個醫生為患者治療產生的費用是否廉價，會是衡量這個醫生醫德是否高尚的標準之一。然而在中國，無論是媒體的普遍報道還是大眾的廣泛認識，“醫德高尚”的一個最顯著標志似乎就是醫生有沒有考慮到病人的治療費用，有沒有為患者節省治療開銷。換句話說，所謂的“好醫生”就是要做到能不用的就不用，能少用的就少用，要用就用最便宜的，無論是藥物還是器械耗材，這成為了衡量“中國好醫生”的重要標準之一。

為了成為大眾普遍意識中的好醫生，絕大多數的中國醫生一定是內心痛苦甚至掙扎的——因為他們在診療過程中，不僅要考慮患者的治療風險和療效，而且還要為患者以及所在醫院考慮費用的客觀問題。他們往往需要面對這樣激烈的內心沖突：一方面，診治的患者不管有沒有社會醫療保險，絕大多數都需要自己支付部分甚至全部的治療費用，更不用說那些所謂的最先進的（大多數所謂“進口于發達國家的”）醫療器械和藥品幾乎都需要全額自費，因此，又要為其節約成本，又要把握治療風險和療效，如何取得平衡太不容易了；而另一方面，自己所在的醫院需要自負盈虧，醫院需要講究效益和長遠發展，即便是非營利醫療機構性質，如果不從患者身上賺取收入，又怎么可以平衡各方面的開支，包括維持醫院日常運轉、引進最新器械設備、增加先進治療手段、提高服務質量水平呢？這簡直就是悖論！

攝影/高學

所謂“仁者之心”，應該是指同情、憐憫、仁愛之心。其實，這在普通大眾身上也是不缺乏的。當下之中國，每每出現弱勢群體受到傷害的事件一旦被報道，大批網友便會一致發起抗議聲討，一些愛心人士甚至會捐款捐物以幫助弱者——“仁心”實乃人之常情，醫者同是蕓蕓眾生，自然也不匱乏。如今的中國老百姓喜歡去三甲醫院看病是客觀現實，無論他們的經濟條件寬裕還是貧窮，接受高質量診療服務的機會應該是人人均等的。因此，在許多一線城市的三甲醫院里，經常可以看到那些不遠千里而至的窮苦患者，他們中甚至個別人是背負著高額債務來尋醫問藥的。遇到這樣的患者，立志做好醫生的中國醫生們必然會有諸如以下的此種考慮：“這臺胃腸吻合手術本來是需要用吻合器和閉合器的，還是換我手工縫合吧，能不用就不用算了，可以給他省一點是一點。雖然難度大一點、花費的時間和精力要更多一些，但這樣能省下一兩萬塊錢呢，這可是這個患者全家一年的收入啊！”然而，從大量的文獻報道上都已證實，手工縫合雖然花費大大減少，但比起用器械吻合而言，其術后并發癥的發生概率著實是高出不少的，比如腸漏或出血等，這是統計學概率上的客觀事實，而這也正是采用那些先進但卻昂貴的醫療器械的優勢所在。“中國好醫生”自以為給患者節省了一大筆醫療費用，自己做了一件善事，良心和道德上得到升華和榮耀，甚至還有那么一小點的自鳴得意。可是他哪里知道，患者本人和家屬又不會知道這個主刀醫生技術了得，同時又為自己省了一大筆錢，絕對是個醫術精湛、醫德高尚的好醫生！當然，這種做了好事不留名的情況也只是在術后患者完全平穩、順利出院的情況下的好的結局。倘若手術后不幸發生腸漏或出血（當然，有時即便采用了那些先進的醫療器械，并發癥也并不能完全避免），就完全不是這個結局了。那便有可能會是這樣的：不明真相的病人家屬怒氣沖沖，責問主刀醫生：“你明明知道用進口吻合器會減少并發癥發生，我又不差錢，你憑什么不給我用最好最先進的器械，你是不是成心讓我們出并發癥的啊”，“這個醫生哪里是什么好醫生啊，簡直是個醫療技術爛到家的混子醫生”。與此同時，傷天害理的醫鬧們趁機鼓動家屬，并對醫院進行蓄意的打砸搶，故意擴大事端，制造惡性傳播效應，而有些無良媒體為了博讀者眼球、爭版面頭條，對此大肆渲染并添油加醋，無理評論甚至誹謗當事醫生，說他們“不單單是水平低技術差，讓這些無比可憐的患者飽嘗了并發癥的痛苦和折磨，而且還使他們花費了比普通患者高出幾倍的治療費用（因為治療并發癥而產生的醫療費用），他們簡直就是醫德喪盡”。

唉，這正是當今中國醫生的莫大悲哀！當下的中國的醫生們，其實一直處于如臨深淵、如履薄冰的狀態中，因為他們不知道什么時候自己出于“仁心”做了好事反而身敗名裂，成為了醫德和醫技都成問題的“白眼狼”！因此我說，在中國要做一個好醫生，他必須先和內心的那個“自我”反復對話、不斷討價還價、甚至嚴重對抗乃至分裂后，方可擁有強大內力，最終修煉得道。

如今的中國，已經在經濟發展至上的指揮大棒下發生了扭曲，社會誠信和道德嚴重滑坡。這樣的生存環境下，為什么要嚴苛對待中國醫生，甚至要求他們個個都要做不食人間煙火的天使圣人或道德楷模？當越來越多的中國醫生認識到“可憐之人必有可恨之處”的道理，自己嚴重的“人格分裂癥”也必須接受治療，否則終將自殘。那么唯一自救的治療方法就是，讓自己變得多么的鐵石心腸，讓自己變得那么的表里不一，讓自己世故地學會明哲保身，此時的他們才會意識到自己遠非圣賢，自己還是個需要吃喝拉撒的俗人，遠沒有自己原先理想中的那么偉大高尚。好吧，他們根本不是為了一己私利，而當他們的下級醫生問起他們需不需要用進口吻合器時，他們會“嚴肅”地告誡弟子們：“對病人好，憑什么不用”。然而，此時此刻的中國好醫生們，內心會泛起一些波瀾，是掙扎，是無奈，是自嘲，還是……他們飽嘗了曾經發生過的各種酸楚和凄涼，他們那樣做無非只是避免“好心辦錯事”的尷尬后果，乃至于不可預計的慘烈代價。

作為中國醫生中的一員，我們有理由堅信，絕大多數的中國醫生非常在乎自己的名聲和榮譽；他們真心希望自己醫生的頭銜前面能夠再多一個“好”字；他們都曾經把行醫作為一種理想追求，而非一般意義上的謀生手段；他們渴望被理解、被尊重、甚至被同情。然而，當下的他們，可以找誰去傾訴呢？至此，內心吶喊之后，久久得不到回應，接下來便只有麻木，還有彷徨……

此刻，我的腦海里閃現一個幻想：假如有一天，當我們的中國醫生在治病救人時不需要做情感道德和理性判斷的選擇題的時候，當我們的中國醫生積極考慮為了降低百分之一甚至千分之一的并發癥發生概率而毫不猶豫地選擇一個貴上好幾十倍的藥物或器械的時候，當我們的中國醫生對患者的片刻冷暖、絲毫焦慮都開始斤斤計較的時候，當我們的中國患者充分理解醫生這一職業之辛苦和不易的時候，那便是中國醫療改革取得成功、達到和諧醫療社會的時候！也許，這才是中國醫療社會的共產主義階段！為此，就讓我們這些活在當下的中國醫生們為這一偉大理想而涅槃吧！