血清胱抑素C、尿微量白蛋白/肌酐比值聯(lián)合測(cè)定在老年2型糖尿病早期腎病診斷的價(jià)值

李 健李顯文楊孟雪趙 倩李鳳萍安小娟

血清胱抑素C、尿微量白蛋白/肌酐比值聯(lián)合測(cè)定在老年2型糖尿病早期腎病診斷的價(jià)值

李 健①李顯文①楊孟雪①趙 倩②李鳳萍①安小娟①

目的：探討血清胱抑素C（Cys-C）、尿微量白蛋白（UAlb）/肌酐（Cr）水平的聯(lián)合測(cè)定對(duì)老年2型糖尿病腎病（DN）的診斷價(jià)值。方法：入選老年2型糖尿病（T2DM）患者120例，根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）分三組：腎功能正常組，Ccr≥90 mL/min，40例；腎功能輕度減退組，60 mL/min≤Ccr＜90 mL/min，40例；腎功能重度減退組，Ccr＜60 mL/min，40例。并以40例健康體檢者作為對(duì)照組，四組年齡均≥60歲。用免疫比濁法測(cè)定各組Cys-C、UAlb/Cr比值。結(jié)果：腎功能輕度減退組和腎功能重度減退組患者Cys-C及UAlb/Cr水平與腎功能正常組及對(duì)照組比較明顯升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎功能輕度減退組Cys-C、UAlb/Cr水平明顯低于腎功能重度減退組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且Cys-C及UAlb/Cr比值水平，均與血Cr水平成正相關(guān)。結(jié)論：聯(lián)合測(cè)定Cys-C及UAlb/Cr比值對(duì)老年2型糖尿病患者早期腎功能損傷評(píng)價(jià)，具有十分重要價(jià)值，有利于早期干預(yù)及治療。

2型糖尿病； 糖尿病腎病； 老年人； 血清胱抑素C； 尿微量白蛋白

糖尿病腎病（DN）是糖尿病（T2DM）常見(jiàn)而嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。相關(guān)研究顯示，在歐美等國(guó)DN已成為終末期腎病的首要病因。我國(guó)DN致終末期腎病也在逐年增加。因此防治DN是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)重要任務(wù)，尤其目前在我國(guó)顯得突出重要[1]。故對(duì)DN作出早期診斷的防治意義很大。既往尿白蛋白排泄率作為DN早期診斷指標(biāo)在臨床廣泛應(yīng)用，但是一方面它的特異性和敏感性均有限且容易受運(yùn)動(dòng)、尿路感染、發(fā)熱等因素影響，另一方面無(wú)法提示更早期的腎病[2-3]。近年探索研究新的DN早期診斷標(biāo)志物為糖尿病腎病的研究熱點(diǎn)。本研究旨在檢測(cè)不同階段DN對(duì)患者血清胱抑素C（Cys-C）、尿微量白蛋白（UAlb）/肌酐（Cr）比值，探討其與老年DN之間的關(guān)系，為今后更早發(fā)現(xiàn)DN提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月-2014年1月貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科病房的T2DM患者120例被納入本次研究，其中男62例，女58例。均符合以下的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合1999年WHO、IDF公布的DM標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均≥60歲，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染、發(fā)熱、心力衰竭、高血壓等引起腎損傷的疾病，且近期未使用腎毒性藥物，無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥，無(wú)全身性使用皮質(zhì)類(lèi)固醇及其他泌尿系統(tǒng)疾病等。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）將患者分為三組，其中腎功能正常組（Ccr≥90 mL/min）40例（男18例，女22例），腎功能輕度減退組（60 mL/min≤Ccr＜90 mL/min）40例（男21例，女19例），腎功能重度減退組（Ccr＜60 mL/min）40例（男23例，女17例），另將本院保健科同期健康體檢老年志愿者40例設(shè)為對(duì)照組，其中男22例，女18例。所有對(duì)象均排除糖尿病、原發(fā)性腎臟疾病、高血壓病史、風(fēng)濕性疾病，肝腎功能均正常，無(wú)感染和感染相關(guān)性疾病。

1.2 檢測(cè)方法 各組受試者禁食8～12 h，次日清晨抽取空腹肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，于-80 ℃保存待測(cè)。血Cr、Cys-C采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法，試劑盒由北京中杉生物技術(shù)有限公司提供，在奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行測(cè)定。留取晨尿5 mL，雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測(cè)定標(biāo)本中人尿微量白蛋白水平 。Ccr按cockcmft-Gault公式計(jì)算[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較用方差分析及兩兩比較的LSD-t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換正態(tài)化后分析。各變量間關(guān)系的分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Cys-C、UAlb/Cr水平比較 各組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組比較，DN各組的血清Cys-C含量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；DN的三組間患者血清Cys-C含量Ccr、UAlb/Cr水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 四組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 四組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

*與對(duì)照組比較，*P＜0.01；△與腎功能輕度減退組比較，P＜0.01；#與腎功能正常組比較，P＜0.01

組別年齡（歲）Ccr（mL/min）Cr（mol/L）Cys-C（mg/L）UAlb/Cr比值腎功能正常組（n=40）65.22±4.57128.74±23.1948.31±12.831.17±0.42*17.6±5.2腎功能輕度減退組（n=40）64.09±3.07 72.10±12.19*#80.22±11.53*#2.41±0.78*#97.5±41.9*#腎功能重度減退組（n=40）67.68±5.52 39.17±9.48*#△133.59±55.48*#△3.41±0.57*#△266.5±53.4*#△對(duì)照組（n=40）65.03±4.31130.76±35.16 43.75±11.670.79±0.23 12.3±1.8

2.2 血清Cys-C水平與UAlb/Cr及Ccr、Cr相關(guān)性

直線相關(guān)分析示，T2DM患者血清Cys-C、UAlb水平均與Ccr、Cr（分別為r=0.72，P＜0.01；r=0.69，P＜0.01）呈正相關(guān)。

3 討論

隨著糖尿病（DM）發(fā)病率逐年增高，DN終末期腎病比例也逐年上升，超過(guò)30％的患者最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭，在老年患者中發(fā)病率更高[4]。目前認(rèn)為DM引起的DN的發(fā)生發(fā)展為多種因素共同作用的結(jié)果，并普遍認(rèn)為與遺傳、血糖、血脂、血壓、血管緊張素等因素緊密相關(guān)。DN是以腎小球損傷為主的腎臟病變，病理變化主要表現(xiàn)為微血管病變，包括膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)增多[5-7]。

DN進(jìn)展至IV期階段，會(huì)對(duì)患者腎功造成極為嚴(yán)重的不可逆損害，進(jìn)而發(fā)展為晚期腎衰竭，目前尚無(wú)很好的治療方法，故早期診斷早期干預(yù)可防止和延緩DN的發(fā)展。中國(guó)T2DM防治指南（2010版）[8]，認(rèn)為對(duì)DN應(yīng)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），采用腎臟病飲食改良試驗(yàn)（MDRD）或Cockcroft-Gault（C-G）公式進(jìn)行估算。長(zhǎng)期以來(lái)菊粉清除率是檢測(cè)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要持續(xù)靜脈輸注菊粉以維持有效的血藥濃度，并多次檢測(cè)血、尿標(biāo)本，操作過(guò)程復(fù)雜，不便廣泛應(yīng)用。應(yīng)用某些同位素標(biāo)記造影劑檢查可觀察腎動(dòng)態(tài)顯像并進(jìn)行評(píng)價(jià)，是目前臨床上最常用的方法 但這種檢查需要具備核醫(yī)學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)院才可以開(kāi)展，其費(fèi)用較高，且有放射性核素污染，故難作為日常檢測(cè)篩查之用，更加無(wú)法在DM的日常社區(qū)管理中推廣應(yīng)用。因此，尋找一種方便易行且價(jià)格低廉的早期敏感指標(biāo)作為DN的檢測(cè)篩查是目前DN防治工作的研究熱點(diǎn)。

血Cr的檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，但DN患者早期處于高濾過(guò)高代謝狀態(tài)，一般不出現(xiàn)血Cr升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)大部分DN患者一旦出現(xiàn)Cr升高，說(shuō)明其腎功能損害已達(dá)到50％以上。老年糖尿病腎病患者早期出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，僅表現(xiàn)為疲倦無(wú)力、厭食等不適。臨床癥狀不明顯，且進(jìn)展緩慢，因此發(fā)病具有隱匿性。同時(shí)因?yàn)槟挲g，肌肉呈現(xiàn)萎縮，其含量相應(yīng)減少，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)源性肌酐減少現(xiàn)象[9-11]。故血Cr作為早期腎臟受損的指標(biāo)不可靠。

UAlb是目前診斷早期DN的最重要指標(biāo)，常檢測(cè)24 h UAlb、尿微量白蛋白排泄率（UAER）、隨機(jī)UAlb/Cr比值，而UAlb/Cr比值只測(cè)單次尿標(biāo)本，其操作簡(jiǎn)單，價(jià)格較低。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)UAlb的個(gè)體變異度約為40％，且易受糖尿病酮癥、泌尿系感染及飲食中的蛋白量等多種因素影響，需反復(fù)監(jiān)測(cè)[12]。若僅憑UAlb/Cr的檢測(cè)便會(huì)造成相當(dāng)程度的漏診。

血清Cys-C是一種由122個(gè)氨基酸殘基組成的非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，無(wú)組織學(xué)特異性，體內(nèi)產(chǎn)生速率恒定、檢測(cè)干擾因素小，不受年齡、性別、肌肉、炎癥等影響[13]。廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，在腎臟可完全被腎小球?yàn)V過(guò)，雖然腎小管上皮細(xì)胞重吸收Cys-C，但接著就被降解，并不進(jìn)入血循環(huán)，血漿或血清中的Cys-C濃度完全取決于GFR，即Cys-C清除率與尿Cys-C濃度無(wú)關(guān)，且其濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，可更精確地反映GFR[14-15]。尤其是DN早期腎功輕微受損時(shí)相比Ccr升高幅度更明顯。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在早期DN尿蛋白正常但腎功能下降時(shí)已出現(xiàn)Cys-C的變化，其不受年齡、性別、肌肉、炎癥、腫瘤免疫和內(nèi)分泌等因素的影響。檢測(cè)Cys-C方法簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，敏感性高，可作為早期腎損害監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)DN組Cys-C水平較腎功能正常組升高，腎功能正常組又較對(duì)照組升高，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而且腎功能重度減退組和輕度減退組間Cys-C水平比較差異也具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示腎功能下降是導(dǎo)致老年2型糖尿病患者Cys-C水平升高的原因。相關(guān)結(jié)果分析顯示，Cys-C水平與Ccr 血Cr顯著相關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)Cys-C及UAlb/Cr，可作為評(píng)估老年2型糖尿病腎病早期腎功能損害敏感、可靠的指標(biāo)。對(duì)老年2型糖尿病腎病早期的檢測(cè)具有十分重要的價(jià)值，進(jìn)而進(jìn)行早期干預(yù)治療，盡可能的逆轉(zhuǎn)或延緩患者腎臟損傷，緩解病情，延緩其發(fā)展至終末期腎病。

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Diagnostic Value of Measuring Serum Cystatin C and Microalbuminuria

Creatinine Simultaneously in Elderly Type 2 Diabetic Nephropathy/LI Jian， LI Xian-wen， YANG Meng-xue， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：004-006

Objective： To study the value of measuring serum cystatin C and microalbuminuria/creatinine simultaneously in the early diagnosis of elderly type 2 diabetic nephropathy. Method： 120 selected elderly T2DM patients were divided into 3 groups according to their endogenous creatinine clearance rate： normal renal function group， Ccr≥90 mL/min， 40 cases； mild decline in renal function group， 60 mL/min≤Ccr＜90 mL/min， 40 cases；severe decline in renal function group， Ccr＜60 mL/min， 40 cases； another 40 elderly healthy persons were enrolled in control group. Cys-C and UAlb/Cr were measured by immune turbidimetric test. Result： Cys-C and UAlb/Cr in mild decline in renal function group and severe decline in renal function group were significantly higher than that of normal renal function group and control group， and the differences of that in normal renal function group were significantly lower than that in mild decline in renal function group. Meanwhile Cys-C and UAlb/Cr were positively correlated with serum creatinine. Conclusion： Combined determination of Cys-C and UAlb/Cr ratio is beneficial to early evaluation， intervention and treatment for elderly type 2 diabetic patients with early renal damage.

Type 2 diabetes； Diabetic nephropathy； The elderly； Serum Cystain C； Urine microalbumin

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.002

2014-06-05） （本文編輯：王宇）

①遵義醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563000

②貴州省遵義市第一人民醫(yī)院

李顯文

First-author’s address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563000， China