短暫性腦缺血發(fā)作對腦梗死患者的神經(jīng)保護(hù)作用研究

靳明偉

鄭州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科，河南鄭州450016

短暫性腦缺血發(fā)作對腦梗死患者的神經(jīng)保護(hù)作用研究

靳明偉

鄭州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科，河南鄭州450016

目的探討短暫性腦缺血發(fā)作對腦梗死患者的神經(jīng)保護(hù)作用。方法選擇首次發(fā)病的急性腦梗死患者78例，根據(jù)發(fā)病前是否存在TIA分為TIA組（n=32）和非TIA組（n=46），比較兩組患者的神經(jīng)功能缺損程度、腦梗死病灶體積及預(yù)后情況。結(jié)果TIA組神經(jīng)功能缺損程度輕型的患者比例明顯高于非TIA組（P＜0．05）。TIA組腦梗死體積（6．90±0．55）cm3低于非TIA組的（10．50±0．76）cm3（P＜0．05）。TIA組正常、輕度殘疾的比例明顯高于非TIA組（P＜0．05）。結(jié)論TIA對后續(xù)發(fā)生的腦梗死患者腦神經(jīng)具有保護(hù)作用，能降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，縮小腦梗死病灶體積，改善預(yù)后。

短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；神經(jīng)保護(hù)

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是在短時間內(nèi)腦血流量減少引起的局部腦功能障礙，臨床癥狀持續(xù)時間通常＜1 h，影像學(xué)檢查并無急性缺血性卒中的表現(xiàn)。以往大多數(shù)研究者認(rèn)為，TIA是缺血性卒中的重要危險因素，TIA患者若不能及時給予有效治療，其中1/3者進(jìn)展為腦梗死。但近年來，部分研究認(rèn)為，TIA可使腦組織對缺血產(chǎn)生耐受作用，對隨后發(fā)生的腦梗死具有保護(hù)作用，可減輕腦梗死引起的神經(jīng)功能損傷[1]。但TIA的缺血耐受產(chǎn)生機(jī)制目前尚存爭議。本研究回顧性分析了78例腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)病前是否發(fā)生TIA進(jìn)行分組對比，以探討TIA對腦梗死患者的神經(jīng)保護(hù)作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2010年7月～2013年6月在我院就診的急性腦梗死患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中國急性缺血性卒中診治指南提出的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。首次發(fā)病；發(fā)病后24 h內(nèi)入院。根據(jù)發(fā)病前7天內(nèi)是否有同側(cè)TIA發(fā)作2～3次，持續(xù)時間不足1 h的患者納入TIA組，共32例，其中男18例，女14例；年齡38～79（58．7± 3．2）歲；吸煙史17例；高血壓史11例；糖尿病史7例；冠心病史3例。余下46例未發(fā)生TIA患者納入非TIA組，其中男28例，女18例；年齡40～80（57．2± 2．9）歲；吸煙史48例；高血壓史23例；糖尿病史19例；冠心病史7例。兩組患者性別、年齡、吸煙史和疾病史無明顯差異（P＞0．05）。

1.2方法

1．2．1神經(jīng)功能缺損程度評定所有患者在入院當(dāng)日進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評定，工具選擇中國卒中量表（CSS）[3]，該量表包括以下8個項目：①意識，計分0～9分；②面癱，計分0～2分；③言語，計分0～6分；④水平凝視功能，計分0～4分；⑤手部肌力，計分0～6分；⑥上肢肩關(guān)節(jié)肌力，計分0～6分；⑦下肢肌力，計分0～6分；⑧步行能力，計分0～6分。分3個病情程度：輕型，計分0～15分；中型，計分16～30分；重型，計分31～45分。

1.2.2腦梗死體積的測量與計算所有患者在發(fā)病后第3日進(jìn)行頭顱CT掃查，梗死體積計算采用Pullitono公式：長×寬×CT掃描陽性層面數(shù)/2（cm3）。

1.2.3預(yù)后評定所有患者入院后均采用常規(guī)的腦梗死治療方案。治療1個月后進(jìn)行預(yù)后評定，選擇日常生活能力（ADL）評分量表[4]，根據(jù)ADL總分將預(yù)后分為4個等級：嚴(yán)重殘疾（0～49分）、中等殘疾（50～69分）、輕度殘疾（70～99分）和正常（100分）。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組神經(jīng)功能缺損程度比較

TIA組神經(jīng)功能缺損程度輕型的患者比例明顯高于非TIA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組神經(jīng)功能缺損程度比較[n（%）]

2.2兩組腦梗死體積比較

TIA組腦梗死體積為（6.90±0.55）cm3，低于非TIA組的（10.50±0.76）cm3（t=22.925，P=0.00）。

2.3兩組患者預(yù)后比較

TIA組正常、輕度殘疾的比例明顯高于非TIA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者預(yù)后比較[n（%）]

3　討論

以往大多研究認(rèn)為，TIA可增加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險。但是近期有動物研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血對后繼發(fā)生的嚴(yán)重腦缺血具有神經(jīng)保護(hù)作用，既可縮小缺血性病灶范圍，還可減輕神經(jīng)功能缺損評分，這種保護(hù)作用又稱為“腦缺血耐受”[5]。但TIA誘導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制尚不明確。

多數(shù)研究表明，TIA對后繼腦缺血的神經(jīng)保護(hù)作用主要在首次TIA后24 h，持續(xù)持續(xù)5～7 d[6]。沈燕等[7]研究指出，腦梗死的神經(jīng)保護(hù)效果主要受TIA持續(xù)時間、發(fā)作頻率及TIA發(fā)生后至腦梗死的時間間隔的影響；TIA發(fā)生后腦組織存在各種炎性細(xì)胞因子并聚集于缺血灶周圍，當(dāng)腦缺血發(fā)生時則對周圍組織產(chǎn)生保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，TIA組神經(jīng)功能缺損程度明顯輕于非TIA組，進(jìn)一步比較兩組患者的腦梗死病灶體積，發(fā)現(xiàn)TIA組患者腦梗死體積明顯縮小，提示TIA的發(fā)生能減輕后繼發(fā)生的腦梗死神經(jīng)損傷，一定程度地保護(hù)神經(jīng)功能。TIA的腦缺血耐受機(jī)制為：①側(cè)支循環(huán)：有研究報道，有前驅(qū)TIA發(fā)作2～3次的腦梗死患者全腦血管造影提示大部分側(cè)支循環(huán)建立良好，而無TIA發(fā)作的患者側(cè)支循環(huán)建立不良[8]。動物實驗表明，持續(xù)低腦灌注壓有利于側(cè)支循環(huán)的建立。②N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體：NMDA受體在腦缺血預(yù)處理后能促進(jìn)神經(jīng)元的生存；NMDA受體可下調(diào)凋亡基因（如Fas配體）的表達(dá)[9]。③δ-Opioid受體（DOR）：Zhang等[10]研究表明，DOR可提高神經(jīng)元對谷氨酸興奮毒性的抵抗力，從而產(chǎn)生快速和延遲性神經(jīng)元保護(hù)作用。④細(xì)胞凋亡：研究表明，缺血預(yù)處理能激活Caspase-3抑制劑，阻斷Caspase-3介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡級聯(lián)反應(yīng)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)神經(jīng)功能[11]。⑤缺氧因子（HIF）：缺氧能增加海馬CA區(qū)的一氧化碳水平，增加HIF-1a的活性，并抑制梗死神經(jīng)元Caspase-3活性，增加凋亡基因Bcl-2的表達(dá)。⑥K-ATP通道：韓冬等[12]研究證實，海馬和皮質(zhì)中央神經(jīng)元中K-ATP通道可使海馬、皮質(zhì)具有耐受應(yīng)激反應(yīng)的能力，缺血、缺氧時，K-ATP通道開放以減少能量的消耗；其機(jī)制可能是防止缺血損傷細(xì)胞過度去極化，同時使缺血損傷細(xì)胞膜產(chǎn)生低氧超極化，提高神經(jīng)元在缺血缺氧時抗損傷能力。

TIA對后繼腦梗死患者的預(yù)后有一定的改善作用[6，13-16]。本研究結(jié)果顯示，TIA組正常、輕度殘疾的比例明顯高于非TIA組，這也佐證了TIA對隨后出現(xiàn)的腦梗死神經(jīng)功能具有保護(hù)作用。筆者認(rèn)為，TIA是對后繼發(fā)生的腦梗死進(jìn)行預(yù)處理，這種預(yù)處理能有效激活內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，增強對腦缺血的耐受力，從而對腦細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，有學(xué)者也提出TIA的持續(xù)時間過短、發(fā)作次數(shù)少不能達(dá)到激活內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制的作用，但TIA持續(xù)時間過長或發(fā)作次數(shù)過多則會導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死，因此，合適的TIA持續(xù)時間及發(fā)作頻次可最大限度的保護(hù)腦組織的抗損傷能力，但其具體的時間及頻次尚待擴(kuò)大樣本、更加細(xì)致的分組進(jìn)行對照研究證實。

綜上所述，TIA對后續(xù)發(fā)生的腦梗死患者腦神經(jīng)具有保護(hù)作用，能降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，縮小腦梗死病灶體積，改善預(yù)后；但其機(jī)制復(fù)雜，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和研究證實。

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Study on nerveprotection of transient ischemic attack among patients with cerebral infarction

JIN Mingwei
Internal Medicine Department，the Seventh People's Hospital of Zhengzhou City in Henan Province，Zhengzhou 450016，China

Objective To investigate neuroprotection of patients with cerebral infarction by transient ischemic attack．Methods All 78 patients with the first occuring acute cerebral infarction were selected．Based on the occurrence of TIA before cerebral infarction，they were divided into TIA group（n=32）and non-TIA group（n=46），the patient's nerve function defect degree，lesion volume of cerebral infarction and prognosis were compared between two groups．Results The proportion of patients whose nerve function damage degree were at light in TIA group was significantly higher than that in non-TIA group（P＜0．05）．The cerebral infarction volume which was（6．90±0．55）cm3in TIA group was lower than that in non-TIA group which was（10．50±0．76）cm3（P＜0．05）．The proportion of normal，mild disability in TIA group were significantly higher than those in non-TIA group（P＜0．05）．Conclusion TIA has protective effects on cerebral nerve among patient with subsequent cerebral infarction，it can reduce patient’s nerve function defect degree，shrink cerebral infarction lesion volume，improve patient's prognosis．

Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Nerve protection

R743.3

B

1673-9701（2015）07-0022-03

（2014-09-28）