腹部術后不同鎮痛方式的效果觀察與護理

吳高梅，李榮勝

術后鎮痛由于能降低機體應激反應、穩定呼吸及循環、促進病人康復，已在臨床上普遍使用［1，2］。臨床最常用的術后鎮痛方法有硬膜外和靜脈兩種途徑，我院普外科均有采用，并取得良好的鎮痛效果。但同時也存在一定的問題，如操作失誤和并發癥等，因而需要嚴密的觀察和細致的護理。現對我院普外科術后鎮痛效果的觀察與護理進行回顧性分析，結果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2012年3月—2013年1月普外科手術病人68例，包括膽道手術23例，胃腸手術45例，術后分別以硬膜外嗎啡復合液或靜脈布托啡諾復合液行術后鎮痛，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ級～Ⅱ級，年齡26歲～79歲，體重41kg～82kg，無心、肺、腦等疾病史。手術在硬膜外阻滯或復合氣管插管全身麻醉下完成。術畢靜脈注射止吐藥為昂丹司瓊4mg。

1．2 鎮痛方案 靜脈鎮痛組（23例）采用酒石酸布托啡諾10mg、帕瑞昔布鈉80mg，用0．9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，首劑量3mL～5mL，持續量1．5mL／h～1．8mL／h，采用病人自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），每次2mL，鎖定時間20min。硬膜外鎮痛組（45例），采用嗎啡8mg～10mg、羅哌卡因150mg，用0．9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，首劑量5mL，持續量2mL／h，PCIA 每次1mL，鎖定時間20min，術后均持續應用48h。護理人員每天巡視病人2次，觀察病人生命體征，詢問病人鎮痛效果并進行鎮痛評分及相關不良反應情況的觀察，包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、下肢麻木和呼吸抑制等，檢查鎮痛相關異常情況，如脫管、輸藥管道阻塞、關閉等，將上述情況記錄在鎮痛記錄單上。

1．3 鎮痛效果觀察 術后每6h采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法進行評價，最后取其平均值。護理人員用專用的視覺模擬評分標尺，上有刻度0～10（0分為無痛，10分為劇痛）且有一游標，刻度一面向觀察者；另一面繪有疼痛程度相應的表情圖案，病人在另一面移動游標至自己疼痛程度。0分～1分為無痛（優）：無疼痛感，安然入睡；2分～3分為輕痛（良）：疼痛輕微，可完全耐受；4分～6分為中度疼痛（中）：疼痛明顯，不完全耐受，一定程度干擾睡眠；7分～10分為嚴重疼痛：完全不能耐受，干擾睡眠；＞6分則認為效果差，有時需要肌內注射其他鎮痛藥以補救。

1．4 統計學方法 應用SPSS 16．0軟件包進行統計。計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 鎮痛效果（見表1）

表1 兩組術后鎮痛效果比較 例（%）

2．2 并發癥和異常情況（見表2）

表2 兩組術后鎮痛并發癥和異常情況比較例（%）

3 護理

3．1 術前解釋 術前向病人或家屬解釋術后鎮痛的意義及常見不良反應，強調PCIA的有效性和安全性，同時解答術后鎮痛相關的疑問。解釋或簡單演示病人自控鎮痛泵的使用，增強病人治療信心，取得其理解和配合。

3．2 巡視檢查 病人回病房時與麻醉醫生交班完畢，再向病人解釋PCIA泵的使用及報警處理。每天巡視病人兩次以上，觀察生命體征，了解鎮痛效果及不良反應。同時指導病人或家屬正確使用PCIA泵。檢查PCIA裝置運行情況、連接管接頭是否關閉、硬膜外導管是否脫出等，靜脈鎮痛需保持輸液通道暢通。每天至少兩次填寫術后鎮痛記錄單，記錄生命體征、鎮痛效果及不良反應。

3．3 鎮痛效果及不良反應的觀察處理 向病人解釋手術疼痛的基本規律，對鎮痛藥的療效和不良反應要有客觀的認識，治療的目的是要取得良好鎮痛效果的同時盡量避免不良反應。因此，鎮痛效果及不良反應是巡視過程中關注的重點。同時檢查鎮痛裝置的運行及管道連接是否通暢。巡視中發現硬膜外鎮痛組效果優者較多，顯示出較強的鎮痛效果，但也出現2例脫管、1例嚴重嘔吐致導管鎮痛中止。靜脈鎮痛組有2例輸液管道上三通連接關閉，均在巡視時及時發現并及時處理。兩組病人不良反應方面有較大不同，靜脈鎮痛組病人頭暈嗜睡者4例（17．4%），多于硬膜外鎮痛組，但硬膜外鎮痛組常見的不良反應如惡心嘔吐、瘙癢、下肢麻木等在靜脈鎮痛組均很少出現。總之，在巡視中可及時發現鎮痛相關問題，對一些嚴重并發癥的處理，須報告醫生。對鎮痛效果不佳時，首先檢查PCIA裝置運行和管道連接是否正常，可酌情加大鎮痛泵的給藥速率，同時予以按壓鎮痛泵，對于硬膜外鎮痛組硬膜外導管2例脫落及鎮痛效果較差者，請求主管醫生或麻醉科醫生，靜脈適量給予曲馬朵或哌替啶，以緩解疼痛。

4 討論

硬膜外及靜脈鎮痛均可取得良好的鎮痛效果，但兩種方法各有優缺點。護理人員首先必須了解鎮痛藥物的藥理作用，對不良反應的起因有初步估計。硬膜外應用嗎啡復合局部麻醉藥已廣泛用于術后病人自控鎮痛，并已取得良好的鎮痛效果。然而，硬膜外應用嗎啡可導致一系列并發癥，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢甚或呼吸抑制［3］。本研究硬膜外鎮痛組常見皮膚瘙癢和惡心嘔吐發生率高于靜脈鎮痛組，皮膚瘙癢者常不需處理，惡心嘔吐時可予以止嘔藥或暫停鎮痛繼續觀察。

布托啡諾是μ受體拮抗劑，但可激動κ受體而產生鎮痛效應，與嗎啡、芬太尼、哌替啶等其他阿片類藥物相比，不良反應較少［4，5］。帕瑞昔布鈉是高選擇性環氧化酶抑制劑，無血小板抑制和胃腸不良反應［6］。相對于硬膜外鎮痛，靜脈鎮痛組由于不良反應較少而且輕微，以鎮靜嗜睡為多見［7］，且護理相對簡便，故更易被病人和護理人員所接受。而硬膜外嗎啡鎮痛并發癥較多，特別是惡心嘔吐難以忍受，個別病人甚至中止鎮痛。另外，導管連接或固定不佳以致脫管，也可導致鎮痛失敗，應加強巡視，及時預防治理。

腹部手術后采用硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛均可取得優良效果，但兩者出現的并發癥及異常情況有差異。護理人員應掌握所用藥物的作用機制及相應并發癥，針對鎮痛的不同方法給予不同的護理。但均應加強巡視、細致觀察、及時處理，以提高術后鎮痛效果，防治并發癥及預防異常情況出現。

［1］ 莊思敏，徐波，夏金堂，等．急診腹部手術術后鎮痛對機體應激反應的影響［J］．廣東醫學，2002，23（2）：156－157．

［2］ 韓傳寶，錢燕寧，周欽海．術后鎮痛對機體應激反應的調控［J］．國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2005，26（2）：74－77．

［3］ 秦玉榮，曹積弘．骨科術后應用鎮痛泵鎮痛的常見并發癥及處理［J］．中國實用醫藥，2009，4（16）：116－117．

［4］ 孟志秀，黃冰．布托啡諾的藥理作用及其在術后鎮痛的應用［J］．醫學綜述，2008，14（15）：2341－2343．

［5］ 王懿春，王明德，郭曲練．布托啡諾在疼痛治療方面的研究進展［J］．實用疼痛學雜志，2010，6（1）：46－52．

［6］ 吳新民，岳云，張利萍，等．術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性——前瞻性、多中心、隨機、雙盲安慰劑對照、平行分組研究［J］．中華麻醉學雜志，2007，27（1）：7－10．

［7］ 曾振平．多沙普侖減輕布托啡諾術后鎮痛期間嗜睡的效果［J］．實用疼痛學雜志，2010，6（1）：30－31．