經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)聯(lián)合電切術(shù)治療高危前列腺增生癥的臨床分析＊

王福科，楊俊鋒

北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科（北京 102400）

前列腺增生是泌尿外科常見疾病之一。隨著前列腺增生患者年齡的增長及器官功能的衰退，易并發(fā)心、肝和腎等重要器官病變，年齡≥75歲并伴有≥1種重要器官病變者，為高危前列腺增生患者［1］。對高危前列腺增生患者施行常規(guī)手術(shù)治療風險較大，通常采取藥物治療，但長期服藥不僅損傷肝腎功能，且增加家庭經(jīng)濟負擔。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）具有切片平整、熱損傷輕、操作功率低等優(yōu)點，被認為是治療前列腺增生的金標準［2］。但其治療高危前列腺增生效果不佳，易發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征（TUPS），且手術(shù)時間長。經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）聯(lián)合TURP克服了單一汽化或電切的缺點，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性［3］。本研究采用TUVP聯(lián)合TURP治療高危前列腺增生患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2012年1月至2014年1月收治的93例高危前列腺增生患者為研究對象，年齡76～89（79.6±3.5）歲；病史2～10（6.5±2.8）年。所有患者均有典型前列腺增生癥狀，排除合并前列腺癌、膀胱腫瘤或膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱及嚴重內(nèi)科疾病需特殊處理者。根據(jù)患者入院先后順序及其意愿，將患者分為TUVP＋TURP組（n＝47）和 TURP組（n＝46）。TUVP＋TURP組：年齡76～87（79.2±3.4）歲；病程2～9（6.3±2.5）年；前列腺體積（47.2±12.9）g；合并癥：原發(fā)性高血壓30例，冠心病16例，肺心病12例，糖尿病4例，心律不齊6例，肺氣腫5例，心肌梗死3例；合并兩種以上疾病14例。TURP組：年齡77～89（80.1±3.9）歲；病程3～10（6.9±2.7）年；前列腺體積（48.0±12.1）g；合并癥：原發(fā)性高血壓28例，冠心病15例，肺心病11例，糖尿病6例，心律不齊4例，肺氣腫4例，心肌梗死2例；合并兩種以上疾病12例。兩組年齡、病程和前列腺體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 積極治療合并癥及基礎(chǔ)疾病，控制血糖，改善心肺功能。伴有冠心病的患者，術(shù)前應擴張冠狀血管，改善心肌供氧，調(diào)節(jié)心功能；高血壓者應控制血壓＜160/95mm Hg，持續(xù)1周；糖尿病者應控制空腹血糖＜7mmol/L、餐后2h血糖＜10mmol/L；心律不齊者根據(jù)患者情況使用抗心律失常藥物進行治療，術(shù)前2周停止使用活血化瘀及抗凝血等中成藥。

1.2.2 TURP組 采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。肺通氣功能嚴重障礙者，可取頭高臀低30°斜坡膀胱截石位。使用Olympus26F電切鏡，電切功率為300W，電凝功率為130W，采用5%葡萄糖溶液作為沖洗液。具體操作：1）電切5點或7點至精阜接近前列腺包膜處，將標志溝切出；2）沿著標志溝，切除前列腺中葉及兩側(cè)葉后，切除殘余的前列腺組織；3）對前列腺尖部組織及膀胱頸進行修整，手術(shù)結(jié)束前，對所有區(qū)域進行電凝止血，直至沖洗液透明或澄清。

1.2.3 TUVP＋TURP組 采用持續(xù)硬膜外麻醉，使用美國Circon Acmi25.6F汽化電切鏡，鏟狀汽化切割環(huán)，30°觀察鏡及電切環(huán)。在電視系統(tǒng)下進行手術(shù)，采用5%葡萄糖溶液作為沖洗液。具體操作如下：1）首先使用鏟狀汽化切割環(huán)進行TUVP，待參照面切出后改用電切環(huán)，調(diào)整電切功率為100W，電凝功率為60W；2）清除前列腺殘余組織直達包膜層后，對前列腺尖部組織及膀胱頸進行修整，保持創(chuàng)面平整；3）采用ELLIK沖洗球沖洗膀胱內(nèi)殘留的前列腺組織，將其全部沖出。

兩組均使用紗布濾干切片下組織水分，稱體質(zhì)量，并行病理檢查。患者留置三腔導尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30～50mL，行適度牽引，并使大腿內(nèi)側(cè)固定12～24h后松開。術(shù)后，持續(xù)沖洗膀胱12～24h，及時進行血常規(guī)、電解質(zhì)等檢查；3～6d將導尿管拔除。

1.3 觀測指標

比較兩組術(shù)前及術(shù)后1年的最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（RUV）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質(zhì)量（QOL）評分，并觀察術(shù)后不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，比較采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TUVP＋TURP組發(fā)生繼發(fā)血尿2例，暫時性尿失禁1例，尿路刺激癥1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.5%（4/47）；TURP組發(fā)生 TUPS 6例，繼發(fā)血尿1例，尿潴留1例，暫時性尿失禁2例，尿路刺激癥2例，并發(fā)癥總發(fā)生率達26.1%（12/46）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.02）。

2.2 兩組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS及QOL評分比較

術(shù)前，兩組患者Qmax、RUV、IPSS及QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TUVP＋TURP組獲隨訪39例（83.0%），TURP組35例（76.1%），隨訪時間為1年；術(shù)后1年，兩組 Qmax均較術(shù)前明顯增加，而RUV、IPSS及QOL評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；組間各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS及QOL評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS及QOL評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，＊＊P＜0.01

組別例數(shù) 時間 Qmax/（mL·s－1）RUV/（V·mL－1）IPSS/分 QOL/分TUVP＋TURP組 39 術(shù)前7.0±3.5 179.5±11.6 23.6±4.2 5.6±1.4術(shù)后1年 16.1±3.9＊＊ 20.1±12.8＊＊ 7.1±3.2＊＊ 1.6±0.5＊＊TURP組 35 術(shù)前 6.8±3.8 176.4±12.3 22.9±3.8 5.7±1.8術(shù)后1年 15.9±4.0＊＊ 21.6±12.5＊＊ 6.7±4.6＊＊ 1.5±0.7＊＊

3 討論

前列腺增生是前列腺的一種良性病變，好發(fā)于老年男子，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、排尿困難和血尿等，其發(fā)病原因與體內(nèi)雌激素和雄激素水平失衡有關(guān)［4］。高危前列腺增生患者均伴有1種或（及）以上重要系統(tǒng)病變或器官功能損傷，全身并發(fā)癥較多，前列腺體積大，因此手術(shù)時間不宜過長，且需注意止血效果，才能避免TUPS的發(fā)生［5］。

TURP是最早治療前列腺增生的一種腔內(nèi)技術(shù)，可有效清除尿路梗阻，具有切割迅速，切面整齊、平坦，切面解剖標志清晰，熱損傷淺而小和操作功率低等優(yōu)點，是治療前列腺增生的首選治療方式［6－7］。研究［8］表明，TURP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是TUPS，其發(fā)生率高達2.0%～29.0%。TUVP是在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展的新方法，具有汽化和切割雙重功效，既能快速汽化切割組織，又能有效止血［9－11］。TUVP汽化后可形成1個1～3mm 的凝固層，該凝固層通過封閉切割面上的淋巴管及小血管減少了灌洗液吸收和術(shù)中出血，使視野顯示清晰，從而簡化了操作，減少了TUPS和高血糖的發(fā)生［12－13］。近年來，TURP聯(lián)合 TUVP治療前列腺增生是泌尿外科取得的重大進展，避免了單一汽化或電切所致愈合時間長、出血較多和易發(fā)生TUPS等缺點［14－15］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，兩組 Qmax均較術(shù)前明顯增加，而RUV、IPSS及QOL評分明顯降低；組間各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明TURP、TUVP聯(lián)合TURP兩種術(shù)式均能有效治療高危前列腺增生患者，且療效相當。但TUVP＋TURP組術(shù)后TUPS發(fā)生率明顯低于TURP組，且并發(fā)癥總發(fā)生率亦低于TURP組，說明TUVP聯(lián)合TURP能明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是TUPS。

根據(jù)TUVP和TURP的不同特點，本研究首先采用TUVP快速汽化將大部分腺體組織切除，使術(shù)中出血減少，術(shù)野清晰，從而有效縮短手術(shù)時間，避免了TUPS的發(fā)生，也為下一步操作提供了有利空間。其次，采用TURP切除前列腺尖部及腺窩內(nèi)的殘余組織，對膀胱后唇進行修整，減少了尿失禁、尿潴留和尿路刺激癥等并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，TUVP聯(lián)合TURP治療高危前列腺增生可充分發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)點，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且安全性較高，值得臨床推廣應用。

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